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德国医药卫生体制一览目录一、德国概况..............................................1二、德国的政治体制........................................1三、德国的卫生保障体系....................................21.覆盖情况..............................................22.社会医疗保险的内容....................................3四、德国的卫生筹资体系.....................................31.筹资途径..............................................32.筹资机构..............................................53.付费机制.............................................7五、德国的卫生服务体系....................................111.初级和二级保健－门诊服务.............................122.二级服务－住院服务...................................133.服务内容.............................................154.患者就医流程.........................................16六、德国的医药卫生体制所面临的主要问题....................171一、德国概况德国位于欧洲中部，是东西方以及斯堪的纳维亚半岛和地中海地区之间的中转站，可谓“欧洲的心脏”。其面积357,000平方公里，共由16个联邦州组成，首都为柏林。德国有居民8,200万，主要民族为日耳曼人，官方语言为德语。其人口城市化程度相当高，全国90％以上的居民生活在2,000人以上的城镇里。德国人口密度为220人/平方公里，是欧洲人口最为密集的国家之一，但分布不均。柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最为稠密的地区。二、德国的政治体制德国的联邦总统为国家元首，由联邦大会选举产生。联邦参议院是联邦州的代表机构，由各州政府成员或其全权代表组成，席位按各州居民人数确定，一半以上的法律需要联邦参议院的同意。联邦议院为人民代表机构，其主要任务是立法、选举联邦总理和监督政府。联邦政府（内阁）由联邦总理和联邦各部部长组成，联邦总理主持内阁并有独立组阁权。德国的政治体制以联邦制（权力由联邦政府和州政府分享）和合作制为特征。卫生保健的责任分担也体现了这一点，即由联邦政府、州政府和各个协会（如专业人员、服务提供者和保险人）共同承担。卫生保健体系主要通过社会医疗保险税进行筹资。依照传统，德国的门诊和医院严格分离，医院几乎不提供任何门诊服务。门诊服务2通常由私人诊所的医生（全科或专科）提供，其支付方式为按服务项目付费。医院住院服务由公立医院和私立医院共同提供。营利性医院的病床数仅总床数的很小一部分。三、德国的卫生保障体系德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国便通过了《国家疾病义务保险法》，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和事业保险等，至今已经拥有了比较完善的社会医疗保障体系。1.覆盖情况目前德国88%的人口由法定的医疗保险所覆盖：其中74%是强制性参保者及其家属，14%是自愿参保者及其家属。9%的人口由私人健康保险覆盖，2%的人口由政府卫生保健体系覆盖（如警察、士兵、服兵役者，以及其他享受社会福利者），另有0.2%的人口未参加任何保险。原则上，《社会法典全书》规定，所有获得收入的人群和其它特定的群体（如失业者、退休金领取者、农民、学生、艺术家、残疾人）必须参加法定医疗保险以抵御疾病风险。这一规定不适用于收入超过一定数额的雇员（该标准每年由联邦劳动部根据平均收入进行调整，2002年为月收入3375欧元）、永久公务员、士兵以及其它人员（如由欧盟覆盖的人员）。法定医疗保险参保者的家庭成员（无工作的配偶及其子女）不需缴纳额外费用可一起享受医疗保险的各种待遇。3收入超过限额者可选择是否继续参加法定医疗保险。1999年，740万人参加了综合私人健康保险。2.社会医疗保险的内容《社会法典全书》第三章规定了法定医疗保险的受益范围。目前包括以下内容：疾病预防、筛查和治疗（门诊服务、牙科服务、药品、非内科医生服务、医疗器械、住院/医院服务、家庭护理服务和部分康复服务）和就诊的交通费用。除此之外，因病不能工作的参保者在其病后的前6周雇主需向其支付100%的工资，而6周后疾病基金组织则向其支付80%的工资，直至第78周。《社会法典全书》对预防服务和筛查作了相当详细的规定（如应筛查的疾病种类及筛查的间隔时间）。联邦医生和疾病基金委员会在制定医疗、诊断和治疗项目的补贴目录方面有相当大的自由。补贴目录覆盖的范围很广，从医生手术、家庭出诊、孕期保健、临终关怀、外科手术、实验室检查到影像检查，包括核磁共振检查（MRI）。非内科医师服务包括除内科医师外的专业人员提供的个人医疗服务，如理疗师、语言障碍矫正师和职业病医师等，这类服务都可享受法定医疗保险的补贴，除非联邦卫生部明确将其排除在外。然而，出于效率和质量的考虑，只有经联邦医生和疾病基金委员会批准的参保者才可获得非内科医师服务。四、德国的卫生筹资体系1.筹资途径4自1990年德国统一以来，根据国家的统计数据，卫生总费用约占GDP的11%，而根据国际统计数据，卫生总费用占GDP的10.5%。90年代中期引入长期护理保险后，税收筹资有所下降，而社会保险基金收入有所上升。由于门诊服务部门非常发达，与其它国家相比，德国的医院费用相对较低。德国的卫生筹资途径主要有：（1）国家税收：德国卫生总费用的8.4%来自税收，在德国的卫生保健体系中，税收仅发挥很小的作用。（2）社会法定医疗保险税：在德国，法定医疗保险税是卫生保健筹资的主要来源。保险税根据收入按比例征收，且不是风险税率。保险税税率只与收入有关（不是根据储蓄额和财富），收入超过封顶线—3375欧元（2002）的部分不再缴纳保险税。保险税由雇主和雇员各缴费50％。各保险基金组织可自由设定其费率，但其标准要经政府批准（如为在各州运营的基金组织，由其所在的州政府批准；如为全国性基金组织，由联邦保险办公室批准）。2002年，平均缴费率为工资收入的14%（其中，雇员支付封顶线下税前收入的7%，雇主支付7%）。若雇员收入低于325欧元，只由雇主支付保险费（费率为工资总额的10%）。对于退休者或失业者，退休基金组织或失业基金组织将支付其保险费。只有农民基金组织可享受税收补贴，以弥补老年农民缴费收入和实际支出间的差额。（3）自愿健康保险费：保险费由参保者的年龄、性别和病史决定，与法定医疗保险不同的是，参保者需为其配偶和子女单独支付保5险费，这使私人健康保险对单身者和双收入夫妇更具吸引力。保单和保费差别很大。(4)自愿健康保险的管理机构：原则上，第三部非人寿保险指令规定，政府已不再负责审批保险条款和保费价格，但是替代性健康保险的一般保险条款在首次实施前和每次修订后，必须提交到联邦保险监管办公室（由联邦财政部授权）。监管机构将审查这些条款是否符合保险机构监管法及其它相关法规的最低标准。提交保险条款的义务同等适用于在德国注册的保险机构和外国保险机构。在德国注册的保险机构还必须向联邦保险管理办公室提交保险费精算结果，以审查其精算是否符合有关规定，以确保参保者的利益不受损害且合同中有关生命的条款能得以履行。另外，关于保单条款和保险费的任何修改都必须得到一位独立董事的同意。老年自愿健康保险参保者的财务储备金受到非常严格的监管。由于在自愿健康保险下（与法定医疗保险相比），其保费将随年龄的增长而显著上升，因此，部分现有基金组织已建立财务储备金，这样使参保者的保费负担保持均衡。自2000年始，替代性健康保险费已增收10%的附加费，以对参保者在年满65岁后的保费进行补贴。2.筹资机构（1）由于税收在卫生总费用中所占的比重很低，因此不予讨论。（2）由雇主和雇员缴纳的保险税由基金组织直接征收，在大多数情况下，雇主直接缴纳双方的保险税（即雇员的保险税自动从其工6资中扣除）。2000年，法定医疗保险体系共有420个法定疾病基金组织，根据法律可分为7类：17个综合性地区基金组织（AOK）；12个替代性基金组织(Ersatzkassen)，包括7个“白领”（EAN）基金组织和5个“蓝领”（EAR）基金组织；337个公司基金组织（BKK）；332个行业协会基金组织（IKK）；20个农民基金组织（LKK）；1个矿工基金组织；1个海员基金组织。传统上，绝大多数参保者不能选择疾病基金组织，而是按其所属地域和/或工作特点被指定参加相应的基金组织。这一强制性规定导致保险税率差异很大，因为（不同人群的）收入和风险是不同的。只有自愿性白领基金组织参保者—从1989年后蓝领基金组织参保者—可在几个基金组织中进行选择，并可在2个月告知期后注销其成员资格。其它白领工人（和蓝领工人）只有在成为基金组织成员或换工作时才能选择参加的基金组织。随着近二十年来基金组织的充分发展，到20世纪90年代初，约50%的人可拥有部分选择权。《卫生保健结构法》规定，自1996年起，每个参保者都可自由选择疾病基金组织，每年他们可在3个月告知期后（从1996年9月30日到1997年1月1日）参加其他疾病基金组织。所有的综合性地区基金组织和替代性基金组织都可合法地向所有人开放，但必须与申请者签订合同。公司基金组织和行业协会基金组织可不向所有人开放，但若其选择开放，他们也必须与申请者签订合同。只有农民基金7组织、矿工基金组织和海员基金组织的参保者仍是指定的。为确保所有的竞争性疾病基金组织在平等条件下运营，政府开始实施一项补贴计划，以平衡各基金组织的保费收入（由于基金组织成员的平均收入）和支出（由于年龄和性别）间的差额。风险结构补贴计划要求所有疾病基金组织根据其保费收入和平均支出的差额将资金转入或转出。（3）德国拥有欧洲最大的自愿健康保险市场，它由私人健康保险公司协会的52家私立健康保险公司（1999年）提供，其中46家提供替代性保险。18家保险公司各自拥有超过10万人的完全参保者，占参保总人数的91.3%，其中3家公司的参保人数分别超过50万人。10家保险公司的保费收入超过5亿欧元，占保费总收入的72.8%。在52家私立保险公司中，22家为互助保险社团，25家为合法的联合股份公司。两类公司的市场规模大致相等：保费收入分别占48.6%和51.4%，完全参保人数分别占52.8%和47.2%。（其中有8家股份公司是互助保险社团的子公司，占市场份额3.6%（按参保人数计算）或4.0%（按保费收入计算））。所有的保险公司都为专业健康保险公司，其保单不与其它类型保单一起销售。3.付费机制对于法定医疗保险，疾病基金组织是卫生保健服务的购买者。传统上，疾病基金组织通常以团体甚至联合的形式与服务提供者进行谈判。直到最近，在基金组织间引入竞争后，才开始进行选择性购买服8务。在一般的情况下，疾病基金组织成员接受所有的服务均由法定医疗保险覆盖，即疾病基金组织同时也是服务的支付者。法定医疗保险的自愿参保者可选择费用补偿方式。（1）门诊服务对于为法定医疗保险体系工作并在诊所提供门诊服务的医生，其支付方式分两步。首先，疾病基金组织以总额预付的形式向医生协会进行支付。这个预算通常是按其成员或参保者的人头费计算。这个人头费—在某一州内的替代性基金组织和其它基金组织间或不同州间会有所不同—覆盖为法定医疗保险体系工作的所有医生的所有服务。其次，医生协会根据统一价值标准（EBM）和其它规定向其成员进行支付。每个医疗项目都有其相应价值点（“价值标准”），并列出