慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗慢性肾功能衰竭肾脏基本功能:排泄代谢废物调节水、电解质和酸碱平衡，以维持机体内环境恒定内分泌功能慢性肾功能衰竭定义：各种原因造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。慢性肾功能衰竭病因：各种原发性和继发性泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎Incidenceandprevalenceofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates终末期肾病的现状终末期肾病的年发病率约为万分之一；美国2000年统计有37万尿毒症病人，至2010年，预计将达到66万人；中国每年发病人数估计为12万人，目前约有100万患者需要肾脏替代治疗；随着社会发展及疾病谱的变化，发病率和患病率都将逐年增加。慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗发病机制-肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因发病机制-肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：主要机制是残余肾单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质发病机制肾小管高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失发病机制肾小球基膜通透性改变-尿蛋白增加蛋白质沉积于系膜-系膜、基质增多肾小球上皮受损，系膜细胞过度增生肾小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂小管内粘蛋白进入肾脏间质，启动间质炎症反应最后使肾单位受损和肾小球硬化发病机制其它高血压脂质代谢紊乱肾小管间质损伤尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：小分子：蛋白质代谢产物－胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子产物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白质尿毒症症状的发生机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾脏实质疾病肾单位数量下降健存肾单位代偿性增大健存肾单位减少增加工作量肾衰竭发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾衰竭病态现象机体失衡矫枉新的失衡发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说GFR尿磷排泄鈣×磷尿磷血钙PTH合成低血钙软组织钙化甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系统尿毒症症状的发生机制内分泌异常：贫血-促红细胞生成素减少肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少和PTH增加糖耐量异常-胰岛素抵抗慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗临床表现早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状胃肠道症状首发症状：食欲不振、恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血心血管系统动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化是影响尿毒症病人长期生存的主要因素心血管系统高血压钠水潴留肾素增高长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病加剧肾功能恶化心血管系统心包炎发生率50%，少数有症状与尿毒症或透析有关严重者可出现心包填塞加强透析有效心血管系统心力衰竭：与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，透析有效血液系统贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血血液系统出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血心血管和肺症状呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关透析有效肾性骨营养不良原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：失水-体液丢失时，易发生血容量不足,体位性低血压和残肾功能恶化水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。高钙：甲旁亢等高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进水、电解质和酸碱平衡失调其它：高镁血症铝中毒水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一其它神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调甲旁亢，肾性贫血，甲减等易并发感染代谢功能失调实验室检查尿液分析：低比重、低渗透压尿量减少尿蛋白管型尿血生化检查血肌酐升高血磷升高血钙降低总血浆蛋白下降诊断典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷肾功能不全分期肾功能不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)临床表现肾功能不全代偿期13350常无症状氮质血症期44550-25可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿毒症症状肾衰竭期-尿毒症早期44525-10明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等肾衰竭终未期-尿毒症晚期80010各种尿毒症症状：如明显贫血、消化系统症状、电解质和酸碱紊乱等诊断基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别诊断促使肾功能恶化因素原发病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态血压波动其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等鉴别诊断慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗治疗治疗应包括三个方面1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素2.延缓慢性肾衰措施3.并发症治疗4.肾替代治疗治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物延缓肾衰措施明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：α酮酸与体内氨结合成必须氨基酸延缓肾衰措施控制全身性和/或肾小球内高压力ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射2.5%碳酸氢钠100ml静推3.50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注4.透析准备并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性VitD3并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差血压控制目标值:130/80-85mmHg有蛋白尿时125/75mmHg限钠:非常重要降压应用ACEI和ARB药有保护肾作用,可首先考虑其它并发症治疗心血管心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效并发症治疗血液系统贫血：1.尽量避免输血2.补充源料：铁、叶酸3.EPO治疗肾替代治疗：CRRT比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植CRRT技术已拓宽致肾外领域血液净化的现状目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟；全球约有100万患者接受透析治疗；中国血液净化事业发展迅速，至2000年约有3万患者接受透析治疗；由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。血液净化疗法血液净化疗疗法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血浆分离或血浆置换（PE或PP）腹膜透析（PD）……血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念：利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。血液透析的目的：在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。透析的概念：在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。血液透析（HD）的工作模式患者穿刺针动脉管路透析器静脉管路穿刺针血透示意图腹透示意图腹膜透析CRRT基本概念C:continuous-连续的R:renal-肾脏的R:replacement-替代T:therapy-疗法,治疗连续的肾脏替代疗法CRRT的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过HVHF-高容量血液滤过CRRT的适用范围肾科各种原因引起的急性肾衰－及时、有效、平稳移植手术后肾病性水肿非肾科消化科：急性坏死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿－及时、有效、平稳烧伤科：休克、需大量输液、败血症－清除炎症因子部分药物、食物中毒ICU急性创伤、大手术后－大量静脉用药，维持血液动力学平稳多脏器衰竭、感染中毒性休克－清除炎症因子CRRT的优势1.及时清除多余的容量及有害溶质，并保持血流动力学状态稳定2.电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3.代谢控制好-血浆氮质浓度平稳4.炎性介质不断清除-使其对全身器官的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻全身炎性反应5.补液方便，便于营养支持-可给予高蛋白全胃肠外营养-合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，减少感染的发生率，加强胃肠道黏膜屏障功能，调节细胞水的代谢。连续性血液净化疗法与危重症救治危重症患者通常有多个脏器功能障碍，如心脏功能、肺功能、肾脏功能等等；伴有多个脏器功能障碍的危重症患者的病死率可以高达80％，这类患者通常存在下列问题水、电解质和酸碱平衡失调血压不稳定药物的应用及剂量调整营养支持炎性介质的清除，等等这些问题影响患者的疾病发展进程、治疗效果及预后应用连续性血液净化疗法有助于危重症的救治连续性血液净化疗法概念连续性血液净化疗法是缓慢、连续排除机体内过多的水分及有害毒素，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，而更符合生理状态，清除机体多余水分能较好地维护