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慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)ChronicRenalFailure(CRF)肾内科慢性肾功能衰竭（CRF）•定义•流行病学•病因•发病机理•临床－病理表现•诊断与鉴别诊断•防治慢性肾功能衰竭（CRF）•CRF定义：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。慢性肾衰竭流行病学•慢性肾衰竭流行病学•CRF患病率–1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)–1990s:美国，日本1100-1300+/106欧洲，加拿大：500-900+/106•在人类死亡原因中的位置：第5－9位慢性肾衰竭的主要病因•1970s:–1.慢性肾小球肾炎(CGN)–2.慢性间质性肾炎(CIN)–3.糖尿病肾病(DN)–4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)–5.遗传性肾疾病：PKD，Alport’Syndrome…..–6.其它慢性肾衰竭的主要病因•1990s（发达国家）:–1.糖尿病肾病(USA:40%)–2.高血压肾损害(USA:33%)–3.慢性肾炎(USA:约10%)，–4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)–6.其它:缺血性肾病•1990s（发展中国家）:–1.慢性肾炎，2.糖尿病肾病或高血压肾损害–3.间质性肾炎4.其它…..发病机理（Pathogenesis）•一.为什么CRF时出现尿毒症症状？•二.为什么CRF会进行性发展？共同参与!发病机理（Pathogenesis）为什么CRF时出现尿毒症症状？•尿毒症毒素的作用（“邪气重”）•某些重要物质缺乏（“正气衰”）–EPO，1,25(OH)2D3等(矫枉失衡学说)–营养素：蛋白，热量，矿物质等矫枉失衡学说尿毒症毒素(UremicToxins)•氢(H+),磷(P)•尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐•肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸•酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚•甲状旁腺激素（PTH)•β2－MG（β2微球蛋白〕•“新毒素”：糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)发病机理（Pathogenesis）为什么CRF会进行性发展？•血液动力学变化（肾小球高滤过）•代谢变化（肾小管高代谢）•尿毒症毒素(甲基胍,PTH,H+,等)•细胞因子-生长因子-血管活性物质•遗传因素：“肾衰基因”–基因多态性（如ACE基因）•其他：为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多↓肾单位破坏CRF加重肾小球硬化肾小球内高血压慢性肾衰渐进性发展的机制之一－－“高滤过综合征”•原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年...•SNGFR升高:（单个单位肾小管滤过率）•肾小球通透性增高:蛋白尿•高血压•胰岛素抵抗:糖耐量,DM•内皮功能紊乱:微血管病变•肾小球硬化和肾功能损害:CRF进展加快肾小管高代谢学说肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏间质单个核细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞细胞外基质增多小管内液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活(C3途经)膜攻击复合物形成(C5b-9)肾小管氧耗增加慢性肾衰高血糖，高血压总结•慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！慢性肾衰病理表现•肾小球硬化•肾间质纤维化•肾血管损伤：肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓－栓塞慢性肾衰主要临床表现(I)(各种代谢紊乱)水、电解质代谢紊乱：–H2O，Na:水钠过多;脱水–H+,K:代酸;高钾血症,低钾血症–Ca,P:高磷血症,低钙血症•氮质血症(Scr,BUN)•其它：脂代谢:糖代谢:维生素代谢（B6,….)微量元素代谢(Se,Zn….)慢性肾衰主要临床表现(II)各系统表现可能的误诊•消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃癌...•血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”•心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎“心肌病”•呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎•神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风，•骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎•内分泌系统：PTH增高，…….•其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,高血压发生机制肾性骨营养不良（肾性骨病）慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症–急性左心衰竭；其它心脑血管病变–高钾血症；–尿毒症脑病–急性感染；–大出血；慢性并发症–肾性贫血–肾性骨病，肌病–周围神经炎–继发性淀粉样变(2-MG升高)–其它肾功能衰竭分期表现•肾储备能力下降期Scr133µmol/L患者无症状•肾功能不全失代偿期（氮质血症期）Scr445µmol/L轻度贫血、多尿和夜尿•肾功能衰竭期Scr445µmol/L贫血明显，夜尿增多及电解质失调•尿毒症期Scr800µmol/L胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显慢性肾衰的主要实验室检查•血常规，尿常规•肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)•电解质测定、血气分析•肾小管功能(浓缩，酸化，…….)•营养状况（Alb,Fe,…….),有关血生化•影像学检查：B超，X线，CT等•核医学：肾图，肾血流图•其它CRF的诊断1。确定慢性肾衰竭2。加重肾功能恶化因素的诊断3。分析引起慢性肾衰的基础疾病4。明确肾衰竭具体分期最后作出完整诊断确定CRF•与急性肾衰（ARF〕鉴别：急性肾损伤病史影像学检查•与肾前性氮质血症鉴别：明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。促肾功能恶化的因素的诊断•血容量不足•感染•肾毒性药物•血压波动•劳累•尿路梗阻•心力衰竭和心律失常•急性应激状态•饮食基础疾病的诊断•病史•体格检查•实验室检查•超声波检查等•肾活检慢性肾衰的分期Scr(mg/dl)Ccr(ml/min)•I.肾功能不全代偿期1.5-2.0•II.肾功能不全失代偿期2.1-5.050-20•III.肾功能衰竭期5.1-7.920-10•IV.尿毒症期1080-508.0肾功能衰竭K/DOQI分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或增加902肾损伤，GFR轻度下降60－893GFR中度下降30－594GFR严重下降15－295肾衰竭15或透析慢性肾脏病（CKD）的定义及分期定义：是指肾脏损伤或GFR＜60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。CRF鉴别诊断•与急性肾衰（ARF〕鉴别•与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别CRF的治疗原则•非透析治疗治疗原发病(CRF病因)缓解症状,提高生活质量延缓CRF发展•替代治疗血液透析，腹膜透析肾移植，胰-肾联合移植CRF的治疗现状主要进步•非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善•替代治疗的普及：5年存活率85％全世界透析病例100＋万(国内约12万)肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万)主要问题•早期防治率低，对非透析治疗重视不够•替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及•透析的非生理性CRF的非透析治疗•避免劳累（活动量适宜〕•饮食疗法：低蛋白饮食0.6－0.8g/kg/d•纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒•对症治疗（贫血、高血压、骨病等)•延缓肾衰病程发展（LPD,控制高血压,纠正酸中毒，纠正贫血等〕•积极治疗CRF并发症CRF的非透析治疗延缓肾衰病程发展•LPD：减轻高滤过、高代谢–LPD（植物蛋白，植物雌激素的作用）–LPD＋α-酮酸（α-KA）＋EAA•纠正酸中毒：减轻高代谢•控制高血压：减轻高滤过、高代谢•ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢–ACEI–ARB•纠正贫血：纠正肾组织缺氧•其它CRF患者蛋白摄入量--根据不同肾功水平的设计__________________________________________病人分类蛋白摄入量应用EAA-α-KA*(GFRml/min)(g/kg.d)GFR600.6-0.9GFR25-600.6GFR5-250.3-0.6加用_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸CRF饮食:合理的结构与摄入量•钠的摄入：何时限钠？•钾的摄入：何时限钾？•给予低磷饮食，每日不超过600mg•饮水：何时限水及补液量？•高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125．6J／kg(30kcal／kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减非透析对症治疗：1，水电酸平衡1）钠、水平衡失调（2）高钾血症血钾血症＞6．5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释后IV（慢！）●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄50一l00ml+胰岛素6—12Uivdrip●透析（3）代谢性酸中毒（4）钙磷平衡失调非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症（1）高血压（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析非透析对症治疗：3，血液系统并发症•小量多次输新鲜血•红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。EP0的副作用：高血压、头痛癫痫发作（偶发）非透析对症治疗4、肾性骨营养不良症骨化三醇5、感染应选用肾毒性最小的药物6、神经精神和肌肉系统症状充分透析7、其他（1）糖尿病肾衰竭调整胰岛素（2）皮肤痉痒外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。ACEI，AT1A，LPD延缓CRF病程进展的作用EffectofDiet&ACEI，AT1Aonhyperfiltration入球小动脉AII，NPDACEI，AT1A，LPD入球小动脉出球小动脉入球小动脉出球小动脉慢性肾衰竭的主要替代治疗•血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜•腹膜透析：腹膜半透膜•肾移植：尸体肾，活体肾(1990NobelPrize:MerryandThums)•其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD便携式人工肾预后•早、中期慢性肾衰竭病因、病期、干预•晚期慢性肾衰竭透析治疗是否充分、全身一般情况CRF的三级预防•一级预防(PrimaryPrevention)积极预防，防止CRF发生•二级预防(SecondaryPrevention)延缓早中期CRF发展•三级预防(TertiaryPrevention)防治尿毒症并发症，提高存活率CRF的治疗展望•早期防治率显著提高，非透析治疗改进CRF病人病程延缓，生活质量改善•替代治疗的普及：5年存活率95％•实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化–佩戴式；植入式•肾移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，异种移植；组织-器官工程