妇科内分泌疾病

生殖内分泌疾病(ReproductiveEndocrineDisorders)一、功能失调性子宫出血DysfunctionalUterineBleeding青春前生育期绝经后青春发育(11～13岁)绝经(48岁)卵巢女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生与雌激素功能失调性子宫出血简称：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）•内外生殖器官及全身无器质性病变•调节生殖神经内分泌功能的机制失常•引起异常子宫出血［分类］•无排卵性功能失调性子宫出血多见于青春期和绝经过渡期妇女•排卵性月经失调:多见于育龄妇女下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵无排卵性功能失调性子宫出血青春期功血•在青春期：–下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟•大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷–FSH呈持续低水平–无促排卵性LH高峰形成–不排卵绝经过渡期功血•在绝经过渡期：–卵巢功能不断衰退–卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下–卵泡发育受阻–不能排卵［临床表现］•子宫不规则出血：–月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血•出血期间无腹痛或其他不适•继发贫血•大量出血可导致休克异常子宫出血分类•月经过多：–周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）•经量过多：–周期规则，经期正常，但经量过多•子宫不规则出血过多：–周期不规则，经期延长，经量过多•子宫不规则出血：–周期不规则，经期可延长而经量正常•月经过频：–月经频发，周期缩短［一般治疗］•预防感染•纠正贫血•加强营养•保证休息药物治疗-功血：一线治疗［治疗原则］青春期及生育年龄无排卵性功血：﹣止血、调整周期、恢复排卵•绝经过渡期功血：﹣止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变1.止血•少量出血患者：–使用最低有效量激素•大量出血患者：–性激素治疗8小时内见效–24～48小时内出血基本停止–96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断(1）联合用药•口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血•复方低剂量避孕药：-出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3～6个周期•复方单相口服避孕药-急性大出血，且病情稳定•可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血(2）雌激素•适应证：-急性大量出血者：大剂量-间断性少量长期出血者：生理替代剂量•禁忌证：-血液高凝状态者-血栓性疾病史患者常用雌激素药物①苯甲酸雌二醇②结合雌激素：倍美力③天然雌激素：补佳乐(3）孕激素•作用机制：-子宫内膜转化为分泌期-起药物性刮宫作用•适应证：-体内已有一定雌激素水平的功血患者常用孕激素药物①天然黄体酮：黄体酮针肌注，黄体酮胶囊口服②合成孕激素：安宫黄体酮（甲羟孕酮），妇康片（炔诺酮）(4）雄激素：-绝经过渡期功血,药物；甲基睾丸素等(5）宫内孕激素释放系统：-严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6）其他：-非甾体类抗炎药物-止血药物（氨甲环酸、止血敏、维生素k、安坤颗粒，三七粉）2.调整月经周期•青春期及生育年龄无排卵性功血患者-恢复正常内分泌功能-建立正常月经周期•对绝经过渡期患者-控制出血-预防子宫内膜增生症(1）雌、孕激素序贯法：•模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化•雌、孕激素序贯应用•子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d(1）雌、孕激素序贯法•用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周期。•自月经的第1--5天起应用雌激素，连续应用20--24天，应用雌激素的最后7--10天加用孕激素。•雌激素可选用结合雌激素（倍美力，每日0.625--1.25mg）、戊酸雌二醇（补佳乐，每日1--2mg）、乙炔雌二醇（每日20--30μg）。•孕激素常用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，每日4--10mg）。•克龄蒙已经制成序贯包装，服用时仅需按包装板上箭头所指方向，每日按时服用1片即可。•也可选用三相避孕片、妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）达英3-5（复方醋酸环丙孕酮）等短效口服避孕药来建立人工周期。(2）雌、孕激素联合法：•生育年龄功血内源性雌激素水平较高者•绝经过渡期•低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。•对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法(3）后半周期疗法：•适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者•月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d3.促排卵•青春期：不提倡使用促排卵药物•有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵4.手术治疗•刮宫术：-急性大出血-子宫内膜癌高危因素的功血•子宫内膜切除术：-经量多绝经过渡期-经激素治疗无效且无生育要求的功血-术前必须有明确的病理学诊断•子宫切除术：-无生育要求且经各种治疗效果不佳子宫内膜取样•诊断性刮宫–目的：止血，明确子宫内膜病理诊断–适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查二、排卵性月经失调经间出血•黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）•子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)•围排卵期出血月经过多有排卵型功血•发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见-月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。-妇科检查正常•有周期性排卵–经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。–月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量80ml。有排卵型功血－经间出血发病机制•黄体期出血（黄体不健）-黄体期孕激素分泌不足-黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短•卵泡期出血（黄体萎缩不全）-黄体发育良好-萎缩过程延长-子宫内膜不规则脱落•围排卵期出血-排卵前血内雌激素水平下降过-内膜对雌激素波动过度敏感-一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致有排卵型功血-月经过多发病机制•子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：–PGE2/PGF2升高–PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物–PGI2/TXB2升高–血管扩张，血小板聚集受抑制•内膜局部纤溶亢进•其他–卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加–子宫内膜ET释放有排卵型功血－经间出血［病因］黄体期出血（经前出血）-BBT双相未降即出血，月经周期正常-经期长，先少后多，-黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性卵泡期出血（经期延长）-BBT双相，月经周期正常-经期长，先多后少-新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全围排卵期出血：机理尚不完全清楚-发育中卵泡夭折引起血E2波动-或排卵前血E2水平下降过多-或内膜对E2波动过度敏感有排卵性功血－经间出血［临床表现］围排卵期出血：经期≤7天,血停数天又出血,量少,持续1～3天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天黄体不健治疗•促进卵泡发育•卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育•氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH•促进月经中期LH峰形成•在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰黄体不健治疗•黄体功能刺激疗法-基础体温上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。•黄体功能替代疗法-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日•合并高催乳激素血症的治疗：-溴隐亭黄体萎缩不全治疗•孕激素–无生育要求者可口服避孕药•绒促性素–用法同黄体功能不足围排卵期出血治疗对症止血月经过多的治疗•药物治疗（一线治疗）–要求避孕者内膜萎缩治疗•左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）•孕激素内膜萎缩法–无避孕要求或不愿激素治疗者•止血药（如妥塞敏）手术治疗（二线治疗）–无生育要求者•宫腔镜内膜去除治疗•子宫切除手术•子宫动脉栓塞术月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕的患者合并应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸1g,Bid使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物。子宫内膜去除术•适应证全身或血液系统疾病有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫＜12周，宫腔＜14cm•必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生全子宫切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求年龄较大、不易随访。病理诊断为癌前期病变或癌变者常用中成药•逍遥丸•乌鸡白凤丸•安坤颗粒•巴戟口服液•少腹逐瘀颗粒或者胶囊•归脾丸•左归丸•右归丸•益母草膏等