妇科内分泌药物

妇科内分泌药物目录类固醇激素/甾体激素概述：雌激素：倍美力、补佳乐、己烯雌酚、乙炔雌二醇、尼尔雌醇、利维爱爱/替勃龙抗雌激素：氯米芬、三苯氧胺、雷洛昔芬孕激素：MPA、甲地孕酮、地屈孕酮避孕药：妈富隆，达英－35，优思明，敏定偶抗孕激素：米非司酮、内美通/孕三烯酮雄激素及抗雄激素：抗催乳素：溴隐停甾体激素中文别名：又称类固醇激素包括肾上腺皮质激素及性激素生化结构：均由一个苯环，一个菲环，一个环戊环四个环组成合成过程:以胆固醇为直接底物，由一系列的酶催化（不同组织含不同的酶），胆固醇→孕激素→肾上腺皮质激素（糖皮质激素及盐皮质激素）：胆固醇→孕激素（21碳）→雄激素（19碳）→雌激素（18碳）。甾体激素甾体激素的生物合成途径性激素的分泌调节HPOU轴（情感司令部）情绪与内分泌：下丘脑调节着体温、营养摄取、水平衡、内分泌、情绪反应、生物节律等重要生理过程吵一架月经不来了，“蜗居”后月经不来了肥胖/消瘦与内分泌：脂肪是制造雌激素原料，女性只有维持正常月经周期的脂肪最小值（体重的20%±），才能维持正常的月经周期，具备生殖能力。脂肪是体内除卵巢以外制造雌激素的重要场所。所以减肥过度在青春期生育能力低，在更年期容易引起骨质疏松症和骨折；而过度肥胖则是月经异常、内膜癌的高危因素。雌激素倍美力补佳乐己烯雌酚乙炔雌二醇尼尔雌醇利维爱【雌激素的生理及药理作用】1.对未成年女性雌激素能促使女性第二性征和性器官发育成熟。2.对成年妇女保持女性性征，参与形成月经周期。使子宫内膜增殖变厚（6mm）；提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性使阴道上皮增生，表层细胞角化（老年阴道术前准备）。3、较大剂量时.作用于HPOU，抑制GnRH,抗排卵；能抑制乳汁分泌；还有对抗雄激素的作用（治疗前列腺癌、绝经后的乳癌）。4、代谢方面轻度水钠潴留作用；增加骨骼钙盐沉积，加速骨骺闭合；大剂量可使甘油三酯和磷脂升高而胆固醇降低；也使糖耐量降低。尚有促进凝血作用。喔！我明白了！雌激素分类：来源—天然、半合成、合成结构—甾体、非甾体1、自然雌激素类：１.1人体雌激素：卵巢间质细胞合成的雄激素在颗粒细胞内转化成雌激素雌二醇：E2，由睾丸酮演化而来，生育妇女主要E2雌酮：E0/E1,由雄烯二酮芳香化而来，绝经后为E0雌三醇E3，妊娠期妇女主要为E3E2生物活性最高。95％与性激素结合球蛋白结合，但只有游离（非结合）雌激素才能进入靶细胞发挥作用。E3是E1、EO的代谢产物2、半合成雌激素类：以雌二醇为母体人工合成炔雌醇20（乙炔雌二醇，效价高，避孕药）尼尔雌醇（雌三醇，弱）3、合成雌激素类：也称为非甾体雌激素。人工合成，非甾体，结构简单，具有雌激素样作用。如己烯雌酚等。雌激素分类1.2自然雌激素制剂：与人体雌激素类似苯甲酸雌二醇117-β雌二醇（同人体雌二醇）戊酸雌二醇（进入人体后脱戊酸成为17-β雌二醇最接近人体雌激素，补佳乐）倍美力（结合雌激素，100多种，以雌酮为主）补佳乐成分单一确定：戊酸雌二醇（17β-雌二醇）类似人体卵巢自身分泌的雌二醇辅助生育使用：克龄蒙：双相片(戊酸雌二醇2mg/11片白；戊酸雌二醇2mg+醋酸环丙孕酮1mg/10片橙），吃21天停7天。雌激素补充剂，即HRT。不影响排卵天然植物源性雌激素来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐围绝经期激素替代治疗青春期功血——止血人工周期诱发排卵改善宫颈粘液回奶子宫纵隔切除及分离宫腔粘连术后GnRHa治疗中反添加补佳乐的临床应用围绝经期激素变化特点：FSH：波动性上升；LH：缺乏LH峰P：排卵减少/无(功血），最先缺乏；E2：波动性下降；抑制素：最先下降为衰退标志，导致FSH变化围绝经期激素替代治疗围绝经期激素替代治疗适应症禁忌症围绝经期激素替代治疗（1）单用孕激素：围绝经早期，无雌激素缺乏症状，10-14天。仅是为了调整周期，转化内膜。（2）单用雌激素：适用于无子宫者（3）周期序贯：有子宫，有E缺乏症状。制剂：克龄蒙、芬吗通、E2（21-28天）+P（后10-14天）（4）周期联合：减少月经。补佳乐1-2mg+MPA4-6mg，21停7天。（5）连续联合：安今益（17β-雌二醇1mg+屈螺酮2mg），用于绝经1年以后（因之前其内膜尚敏感，减少突破出血）有利于稳定血压和降血脂，从而减少心血管事件。（6）连续治疗：利维爱（7）OC：尚未绝经，有避孕要求，功血患者。重在功血调经围绝经期激素替代治疗治疗方案注意：40岁以上的妇女以前不主张使用OC(血栓形成)，但现在的OC中E2剂量较小，所以40岁以上不是OC的禁忌证，但若同时吸烟，是禁忌证。青春期功血——止血用于贫血严重Hb＜80g/l，内膜＜6mm。可用OC（内膜萎缩法）。内膜厚，贫血不重用——内膜脱落法卵巢功能减退或下丘脑/垂体性/卵巢性闭经补佳乐1-2mg/天x21天／安宫4-6mg/天x后10天／同时停药7天–停药第8天开始第二周期的治疗–子宫切除术后补佳乐1-2mg/天人工周期低雌激素性闭经的诊断：大剂量雌激素孕激素人工周期试验,补佳乐2-3mg，21-28d,最后3-5d黄体酮20mg肌肉注射,1次/d,若仍无撤退出血,说明生殖道不畅通,可能存在子宫、宫颈和阴道闭锁造成的闭经诱发排卵补佳乐0.5mg/天×20天（月经第5天始）改善宫颈粘液补佳乐1~2mg/天×7~10天（月经第10天始）回奶补佳乐5mgtid，3~5天子宫纵隔切除术后及分离宫腔粘连术后补佳乐3-5mgtid/天x3月GnRHa治疗中反添加周期治疗补佳乐1mg（窗口E230~40ng/l）加孕激素倍美力通用名：结合雌激素片从孕马尿中提取的雌激素混合物（含近100种雌激素），为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物（硫酸结合型）。剂型：0.625mg/片、0.3mg/片；倍美力软膏14g/支（含倍美力0.625mg/克）。倍美安（倍美力0.625mg＋MPA2.5mg，主要用于持续联合方案）；倍美盈（双向片，倍美力0.625mg/倍美力0.625mg＋MPA5mg，主要用于周期替代治疗）围绝经期激素替代治疗青春期功血低雌激素性闭经卵巢早衰Asherman综合征Add-back产后退奶老年性阴道炎，软膏倍美力的临床应用乙烯雌酚乙底酚合成的非甾体类雌激素作用较强，价格较低，一日0.25-0.5mg。最近少用：1、可能引起第二代女性阴道腺病及腺癌发生率升高，男性生殖道异常及精子异常发生率增加：孕妇禁用/年轻妇女禁用。2、促使子宫内膜增生和阴道上皮增生角化，作用强，潜在的致癌风险。3、肝功损害。4、钠潴留。乙炔雌二醇炔雌醇(ethinylestradiol,EE)半合成，雌酮乙炔化作用同乙烯雌酚，但效力强20倍用于避孕药，是目前口服避孕药唯一的雌激素成分。30-35ug/片利维爱/替勃龙人工合成的仿性腺甾体激素，在不同的靶组织因其性激素代谢酶系统的不同分别具有雌、孕、雄激素样活性—组织选择性雌激素活性调节剂两条代谢途径1、C-3酮基代谢途径在3α/3β羟基类固醇脱氢酶作用下生成3α/3β-羟基代谢物，与ER有较强的亲和力。中枢系统、心血管系统、泌尿生殖系统和骨骼系统呈现雌激素活性。2、C4-5双键异构代谢途径生成△4-异构化合物，与PR，AR有较高的亲和力，在内膜和乳腺呈现孕激素和雄激素活性用于更年期综合症和GnRH反添加治疗使用安全而方便：1.25-2.5mgqd，连续使用，不需要孕激素几种常用雌激素制剂比较——所有制剂均与硫酸雌酮哌嗪比较下列情况应禁用：①妊娠及哺乳期妇女②已知或怀疑患有雌激素依赖肿瘤，如乳癌、内膜癌；用以治疗晚期乳腺癌及前列腺癌时例外③急性血栓性静脉炎或血栓栓塞；④过去用雌激素时，曾伴有血栓性静脉炎或血栓栓塞史⑤有胆汁郁积性黄疸史；⑥未明确诊断的阴道不规则流血。雌激素的使用注意事项下列情况应慎用：1）哮喘；2）心功能不全；3）巅痫；4）精神抑郁：5）偏头痛；6）肾功能不全，雌激素可使水潴留加剧；7）糖尿病；8）良性乳腺疾病；9）脑血管疾患；10）冠状动脉疾患；11）子宫内膜异位症；12）胆囊疾患或胆囊病史，尤其是胆结石；13）肝功能异常；14）血钙过高，伴有肿瘤或代谢性骨质疾患；15）高血压；16）妊娠时黄疸或黄疸史，雌激素有促使肝损复发的危险性；17）急性、间歇性或复杂性肝的紫质症；18）甲状腺疾患；19）子宫肌瘤雌激素的使用注意事项选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬三苯氧胺氯米芬氯米芬克罗米芬（clomiphene)，氯底酚胺选择性雌激素受体调节剂（争竞性结合ER，呈雌激素激动剂/拮抗剂作用），具有较强的抗雌效应和较弱的雌激素作用，当体内E水平低时有E作用，E水平升高时有抗E作用。作用机制不很明确，可能是低剂量药物作用于下丘脑，竞争ER，解除雌激素的反馈作用，刺激内源性GnRH释放，促进分泌FSH及LH,诱发排卵，也可能作用于卵巢，增加卵泡对促性腺激素的反应。克罗米芬无直接促排卵作用，也无黄素化、雄性化和抗雄性化作用。使用方法：50-150mg/日，d5×5天（d5-9），LH峰多在d16-17，（停药后第5天开始性生活，每天一次×5天）。150mg无效，换FSH/HMG.使用时间：3-6周期，一般3周期。时间长卵泡耗竭，卵巢早衰。合用联药：1、雌激素d8-15，因克罗米芬的抑制宫颈粘液的分泌。2、HCG卵泡直径≥18mm（18－20mm）或停克罗米芬后第6天，1万uim。3、OC用克罗米芬前先给予2-3周期的OC（PCOS）,能提高卵泡对克罗米芬的敏感，抑制高雄、高LH，增加排卵。例如：优思明、达英-35、妈富隆。4、三苯氧胺20-40mg，与克罗米芬同用5天。改善克罗米芬抵抗。过激的问题：PCOS敏感，应小心低剂量开始。氯米芬三苯氧胺强的抗雌作用用于乳癌、内异症、子宫内膜增生过长潜在的雌激素作用绝经后妇女内膜增生、息肉、癌（体内低雌，呈雌激素作用）促排卵20-40mg/天雷洛昔芬选择性雌激素受体调节剂，它是一种对骨骼和部分对胆固醇代谢（降低总胆固醇和LDL-胆固醇）的激动剂，但对下丘脑、子宫和乳腺组织无作用。用于骨质疏松孕激素炔诺酮屈螺酮地屈孕酮安宫黄体酮黄体酮左炔诺酮黄体酮(progesterone)或称孕酮，为天然孕激素（现均由人工合成）。各种途径给药均迅速吸收，但在肝脏大部分被代谢，故口服无效。肌肉注射后作用快，消失亦快，故需每日或隔日注射。针剂有10mg／支、20mg／支。撤血20mg×3，保胎40～120mg/d微粒化胶囊：100mg/粒，200-300mg/日，例如琪宁黄体酮结构为孕酮衍生物的孕激素甲羟孕酮(MPA)：安宫黄体酮2mg／片，目前有100mg、250mg、500mg／片。甲地孕酮妇宁片，lmg／片，4mg／片，避孕药。160mg／片（宜利治、美可治/梅格施等）。治疗晚期乳腺癌和晚期子宫内膜癌，并改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。一般剂量：每次160mg，qd。高剂量：160mg，2～4次/天。氯地孕酮：用于避孕药。己酸孕酮：活性为孕酮的2倍，起效慢，持久，避孕针。环丙孕酮：醋酸环丙氯地孕酮，抗雄作用强。达英-35：炔雌醇35ug+环2mg。克龄蒙：补佳乐2mg+环1mg，周期序贯结构为去甲基睾酮衍生物的孕激素炔诺酮：妇康片•高效孕激素，弱雄激素作用，抗雌激素作用。•0．625mg、2．5mg、3mg、5mg／片等。•更年期功血止血：５mg(8片)，q８h，血止后每３日递减１/3量，直至维持量每日２.5mg-5mg，至血止后２０日停药．３－７日发生撤药性出血。18甲基炔诺酮（左炔诺酮）：作用为炔诺酮的5～10倍。一代避孕药；释放左炔诺孕酮宫内系统（曼月乐）含52mg左炔诺孕酮，可以控制激素的释放(20ug/天，使用期5年)还有许多非避孕用途，如治疗月经过多、子宫内膜异位症、痛经等孕二烯酮：其孕激素活性为左旋甲炔诺酮的2倍，无雄激素活性，有抗雌激素作用。敏定偶：三相避孕药。结构为去甲基睾酮衍生物的孕激素地索高孕酮/去氧孕烯/Desoges