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胫腓骨骨折病例讨论十病区池燕玲介绍病史患者，男性，25岁,“跌伤致右小腿肿痛活动不利5小时”拟“右胫腓骨骨折”收住。PE：患者神志清楚，痛苦貌，右小腿中断瘀紫肿胀明显，外观有畸形，活动障碍，压痛明显，纵轴叩击痛阳性，可及骨檫音、异常活动。肢端感觉运动血循良。辨证施治：患者受外力打击致使骨的连续性中断，肌腠不卫，筋伤则离筋之血溢于脉外，流于肌腠，故而血瘀肿胀，血瘀则阻滞气机，气行不畅，不通则痛。舌淡苔白脉涩，属实证，辨伪气滞血瘀。治则：活血化瘀，理气止痛。CONTENTS相关理论定义：指胫骨平台以下至踝上，部分发生的骨折。解剖特点胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤形成开放性骨折。解剖特点胫骨的营养血管从胫骨的上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，易造成骨折的延迟愈合或不愈合。胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位、对线不良，使关节面失去平衡关系，易发生创伤性关节炎。解剖特点腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走形。此处血管固定，胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。解剖特点小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨、胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。解剖特点腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经的损伤。胫腓骨骨折致伤原因及骨折类型约占四肢骨折的10%-15%。直接暴力：如打击、撞击、车轮碾压等间接暴力：高处坠落、强烈扭转或滑到。胫腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染。（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接。（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。临床表现与诊断局部疼痛、肿胀、功能障碍。患肢缩短或成角障碍，异常活动。局部压痛明显，易触及骨折端。若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合征，有相应表现。X线检查。应当注意胫骨上1/3骨折易损伤血管神经。骨筋膜室综合症骨筋膜室综合征概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字1、由疼痛（pain）转为无痛2、苍白（pallor）或发绀，大理石花纹等3、感觉异常（paresthesia）4、麻痹（paralysis）5、无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症治疗措施骨筋膜室综合症一经确诊，应立即切开筋膜减压，早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循坏获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。胫腓骨骨折分类及治疗稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定。不稳定性骨折：骨牵引、手术切复内固定或外固定支架固定治疗。开放性骨折闭合性骨折1：手法复位和外固定2：骨牵引骨外穿针固定法广泛软组织损伤的开放性骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定性骨折。切开复位内固定胫腓骨骨折术前护理要点心理护理：（略）体位：抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧造成压迫而引起血液循环障碍。石膏固定术后护理：密切观察患肢疼痛情况，有无麻木感；石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸跖屈情况，以判断腓总神经是否受压。只要怀疑神经受压，就应立即剖开石膏减压。小夹板外固定的护理：（略）牵引护理：（略）并发症观察护理：1、警惕小腿骨筋膜室综合征。一经确诊，立即行手术切开减压术后，保持创面无菌，防止继发感染。观察创面渗血情况，保证足够输液量，注意电解质情况，加强营养。2、神经损伤：胫骨上段骨折病人若出现以下情况，则提示有腓总神经的损伤。①垂足畸形②踝不能背伸，不能伸指③足背感觉消失。因此要经常检查局部皮肤有无受压、有无足下垂症状，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。及早鼓励病人做肌肉锻炼，促进血循坏，防止费用性肌萎缩。3、关节僵硬：功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施，能加速水肿消退，促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症，使肢体恢复正常功能。指导患者作患肢足趾、足背伸屈活动及股四头肌的等长收缩训练，并根据肢体肿胀情况作髋、膝、踝关节的主动功能活动。遵循从小到大、由轻到重、循序渐进的原则。并给予正确指导及督促，活动次数，时间以患者感觉耐受为度。术后护理要点㈠心理护理（略）㈡饮食护理（略）㈢一般护理⑴抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。⑵观察伤口渗血情况及引流液的量和性质，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。⑶伤口疼痛时可适当使用止痛剂㈣外固定器病人按外固定器的护理㈤骨筋膜室综合症病人术后严密观察水电解质酸碱平衡情况，注意敷料渗血渗液情况。㈥用药护理术后护理㈦功能锻炼①术后当天即开始肌肉收缩功能锻炼②无论采取哪种方法固定，早期都应进行股四头肌的等长收缩，足趾的主动伸屈和髌骨的被动活动。③行跟骨牵引者，还应做髌骨被动活动及抬臀运动，防止跟腱萎缩。④内固定术后第3天即可做膝关节面的屈曲活动；外固定术后5-7天可扶拐患肢不负重下床活动，外固定去除后充分练习各关节活动，逐渐负重活动。⑤禁止做患肢旋转活动，因其影响骨折端的稳定性，导致骨不连。主要护理问题㈠焦虑㈡躯体移动障碍㈢感染的危险㈣疼痛㈤有废用综合征的危险㈥有皮肤完整性受损的危险护理体会小腿部肌肉丰富，骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室综合症的发生。向病人及家属介绍本病的发生机制、主要临床表现，特别强调其危害性，使其主动配合疾病治疗转归过程。提醒病人及家属石膏固定后要经常活动足趾，检查其背伸和跖（zhi）屈情况，以判断腓总神经是否受压。让病人了解神经受压只需1小时即可造成麻痹，但及时解除压迫即可恢复，压迫6-12小时就可造成永久性的神经损害。功能锻炼：扶拐下床活动患肢全足底着地，防止摔倒。加强患肢膝、踝关节屈伸锻炼，如有踝关节功能障碍可行踝部旋转、斜坡练步等；踝关节僵硬者，可行踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等