胫骨平台骨折的分型与治疗

胫骨平台骨折的分型与治疗Schatzker分型的治疗骨折的诊断分型解剖特点及受伤机制骨折的治疗讨论总结目录解剖特点•胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条不规则的隆起，称为髁间隆起。在这个髁间隆起的前后存在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧带与半月板的附着处。•外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。解剖特点解剖特点胫骨平台上面观剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台前侧观剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台后侧观剖特点解剖特点解剖特点胫骨平台外侧观剖特点解剖特点•胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为大、低、凹；比外侧平台坚固；•外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸；•胫骨关节面有10-15°的后倾；•膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折；•胫骨结节在关节面下约3cm处；•胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着受伤机制•胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的40-60%为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（bumperfractures）。•老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤机制有内外翻应力＋轴向应力，低能量损伤劈裂＋压缩，高能量损伤劈裂＋粉碎。受伤机制•外翻应力外髁骨折•垂直压力T型/Y型骨折•内翻应力内髁骨折•轻微创伤老年人（骨质疏松）•高能量伤中青年诊断分型Hohl分型AO分型关节镜下分型Schatzker分型三柱分型Hohl分型•Ⅰ型．轻度或没有移位•Ⅱ型．局限塌陷•Ⅲ型．劈裂伴塌陷•Ⅳ型．内侧胫骨髁的骨折,整个髁塌陷•Ⅴ型．同时累及两个髁,伴显著粉碎骨折AO分型----A型（关节外骨折）•Al关节外骨折1腓骨头2胫骨结节3交叉韧带附着点•A2关节外骨折，干骺端简单1冠状面斜形2矢状面斜形3横断•A3关节外骨折，干骺端粉碎1完整楔形2粉碎楔形3复杂骨折AO分型----B型（部分关节内骨折）•B1部分关节内骨折，简单劈裂1外侧关节面2内侧关节面3斜形，累及胫骨嵴及一侧关节面•B2部分关节内骨折，简单压缩1外侧完全压缩2外侧部分压缩3内侧•B3部分关节内骨折，劈裂—压缩1外侧2内侧3斜形，累及胫骨嵴及一侧关节面AO分型----C型（完全关节内骨折）•C1完全关节内骨折,关节简单，干骺端简单1轻度移位2单髁移位3双髁移位•C2完全关节内骨折,关节简单，干骺端粉碎1完整楔形2粉碎楔形3复杂骨折•C3完全关节内骨折，粉碎l外侧2内侧3外侧加内侧关节镜下分型1.裂纹型2.边缘型3.裂隙型4.塌陷型5.劈裂型6.粉碎型7.胫骨棘骨折8.合并骨折三柱分型将横断面分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前延伸至胫骨结节前缘，以此分为三柱。1、零柱骨折2、内侧柱骨折3、外侧柱骨折4、后侧柱骨折5、双柱骨折6、三柱骨折Schatzker分型•I型:单纯边缘或外侧平台劈裂骨折，无相关关节面压缩。•Ⅱ型:外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折。•Ⅲ型:单纯的外侧平台压缩性骨折。•Ⅳ型:内侧胫骨平台骨折，可以是劈裂或劈裂压缩骨折。•V型:双侧平台骨折，可以有不同程度的关节面压缩和平台移位。•VI型:胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折。Schatzker分型----I型•单纯边缘或外侧平台劈裂骨折，无相关关节面压缩。•如果存在移位，常伴有外侧半月板撕裂。多发生于较年轻的病人。Schatzker分型----Ⅱ型•外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折。•多见于40岁以上的病人。Schatzker分型----Ⅲ型•单纯的外侧平台压缩性骨折•可累及关节面的任何部分。但常局限在中央或外侧平台。关节面的后外侧压缩常常会造成关节的不稳定Schatzker分型----Ⅳ型•内侧胫骨平台骨折可以是劈裂或劈裂压缩骨折•常由内翻和轴向压缩应力引起。较外侧平台骨折少见，常由较大暴力引起。关节严重受损，关节面压缩、粉碎及严重分离，常有膝关节脱位，同时伴有严重的软组织损伤、血管神经损伤和筋膜间室综合征。腓总神经和腘动脉损伤发生率较高，预后较差Schatzker分型----V型•双侧平台骨折可以有不同程度的关节面压缩和平台移位•术前应仔细评估软组织及血管神经的状况。其预后与关节面损伤程度有关。Schatzker分型----VI型•胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折。•其关节受损严重，属高能量损伤，软组织损伤严重，常为脱套伤。影像学检查X-rayCT三维CT重建MRI及造影X-ray•需拍摄前后位、侧位、双斜位。•胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜10°—15°．故拍摄前后位X线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角10°—15°，以便更好地观察胫骨平台的情况。为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位x线片。CT•CT根据X线片的分型结果与参考CT扫描后的再分型之间往往存在差异。•如图X-ray诊断为Schatzker分类--I型，经CT检查后更正为Schatzker分类--Ⅱ型。三维CT重建•研究表明，X线片与螺旋CT三维重建在诊断正确率上差异无显著性意义，但是在分型诊断上差异却存在显著性意义。•螺旋CT三维重建对胫骨平台骨折分型的准确率更高。MRI及血管造影•高能量损伤所致的胫骨平台骨折常伴发半月半、交叉韧带、内外侧副韧带、动脉等软组织损伤，通过MRI检查可对病情有更全面的认识，通过动脉造影，可以明确血管损伤情况。治疗原则1、任何关节不稳的胫骨平台骨折，均需行切开复位内固定。2、切开复位，最大程度恢复关节面的平整。3、稳定的骨折固定和关节面解剖复位是关节软骨再生必需的。4、因软组织因素或其他因素不能行切开复位固定时，骨骼牵引和早期关节活动是必需的，同时尽量恢复下肢力线，为后期重建关节打下基础。治疗方法治疗方法保守治疗石膏支具牵引关节置换TKA内、外固定LISS/LCPllizarov技术（张力-应力法则）非手术治疗指证１、不完全或无移位的胫骨平台骨折。２、有移位但不影响关节稳定的外侧平台骨折和严重骨质疏松的病人。３、有全身疾病，不适宜手术的病人。４、骨折不稳定，但不适宜切开复位内固定的病人，如严重粉碎、严重骨质疏松及其他因素等。手术治疗指征手术治疗的绝对指征１、多数有移位的双侧平台骨折。２、移位的内侧平台骨折。1、胫骨平台开放性骨折。2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。手术治疗的相对指征3、可导致关节不稳定的外侧平台骨折3、胫骨平台关节面塌陷/分离＞2~5mm、内外翻不稳定（5~10°）。4、大多数高能量损伤，包括内侧髁骨折。治疗目标1、获得平整的关节面（关节软骨再生的条件）2、正常的关节轴及下肢力线3、稳定的关节，充分的软组织愈合4、膝关节功能范围的活动5、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生手术入路前外侧后内侧SchatzkerI型的治疗•术前MRI检查明确外侧半月板是否完整，对外侧半月板完整、关节面压缩较小的病人，可以手法轻微内翻达到复位的目的。用复位钳维持复位，用空心螺钉固定，若外侧半月板有撕脱并嵌压在骨折间隙，骨折端不能手法复位时，需切开复位。如果粉碎严重或存在骨折疏松，建议用钢板。SchatzkerI型的治疗SchatzkerⅡ型的治疗•术前对关节面压缩程度和压缩部位的评估是关键，术后残留关节面不平整超过3mm，关节不稳定，则预后较差。•外侧平台劈裂增宽可通过牵引恢复，而关节面塌陷需切开复位，可采用间接复位，在关节面下方开窗将关节面撑起予以固定，必要时予以植骨。SchatzkerⅢ型的治疗•决定手术与否主要根据麻醉下患膝的稳定性，从伸直到屈曲90°，外翻不稳定不超过５~８°，关节面塌陷不超过3mm，可考虑保守治疗，患膝可允许无负重早期活动。•若有不稳定，即大于10°，或关节面塌陷超过５mm，需行手术治疗，关节镜下关节面间接复位对这类病人术后关节功能的恢复是有利的。SchatzkerⅣ型的治疗•属于高能量损伤，X线上表现为内侧平台骨折，往往合并交叉韧带，甚至外侧韧带复合体的撕裂。严重的可造成膝关节脱位，血管、神经损伤。•非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折，3个月内不能负重。应在病人软组织条件允许的情况下，手术治疗内侧平台骨折，同时修补前交叉韧带和外侧副韧带。SchatzkerV、VI型的治疗•软组织治疗极为重要；•可考虑二期治疗方案；•可采用有限切开复位、螺钉内固定，结合外固定支架如Hybrid外固定支架；•术后早期即可鼓励病人进行关节锻炼。SchatzkerV、VI型的治疗SchatzkerV、VI型的治疗SchatzkerV、VI型的治疗早期并发症•复位不良•筋膜间隙综合征•感染•膝周软组织合并伤复位不良原因•1、与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。•2、骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起。•3、植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。•4、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。•5、骨折整体复位垫起不足。•6、手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象。•7、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。筋膜间隙综合征•骨折后，筋膜间隙内的出血、肌肉肿胀，导致筋膜间隙综合征。•在关节镜下进行胫骨平台骨折处理，由于术中灌注液顺骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。•处理关键在于早期诊断和处理。感染•胫骨平台骨折并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起，开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发生软组织闭合困难继发感染。膝周软组织合并伤•半月板损伤•十字韧带•内侧副韧带损伤•腓总神经•腘动静脉高能量损伤低能量损伤1、4~8周非负重至骨折愈合2、4~6周部分负重3、3月后完全负重1、个体化的康复方案2、一般3月后完全负重术后处理要点抗炎消肿、抬高引流冰敷抗凝、踝泵及股四头肌力量锻炼CPM机锻炼讨论总结1、骨折后膝关节制动3~4周，永久性僵硬；2、解剖复位，牢固固定，早期锻炼1、注意关节面、力线及固定牢固性1、软组织精确估计，适时手术；2、骨膜外暴露，全厚皮瓣技术谢谢！