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胫骨骨折的护理查房资中县人民医院姚永梅今天查房的目的是与大家共同探讨学习“胫骨骨折的整体护理”，希望通过本次查房，让大家了解并掌握胫骨骨折的护理措施及健康教育的落实情况。首先来了解一下何为骨折、胫骨骨折？骨折：是指骨质的连续性发生部分或完全中断即为骨折。胫骨骨折指发生于胫骨平台以下至髁上的部分骨折，为长骨骨折中最多见的一种，约占全身骨折的6.6%，以青壮年和儿童居多。病因1、直接暴力，常常是交通事故或工农业外伤等所致。暴力多由外侧或前外侧而来，骨折多是横断、短斜面、蝶形、多段、粉碎等类型。胫骨骨折软组织损伤较严重。因整个胫骨的前内侧面位于小腿的皮下，易造成开放性骨折。2、间接暴力，常是生活或运动中因扭伤、摔伤所致。骨折多为斜行或螺旋形。3、骨折移位趋势既与外力有关，也与肌肉收缩有关。分类及治疗稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定不稳定骨折：行骨牵引或手术内固定或外固定支架固定治疗开放性骨折：行骨牵引或手术内固定或外固定支架固定治疗临床表现;症状与体征：局部疼痛、肿胀、压痛、易触及骨折端功能障碍和瘀斑创伤处畸形:患肢短缩或成角畸形。假关节活动骨擦音及骨擦感若伴有血管、神经损伤或骨筋膜综合症，有相应表现。病史邓胜菊，女，29岁，21床，住院号:1210492病员于2012-05-2209:15以“右胫骨开放性骨折骨外露”由ICU转入我科，病员呈中度昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧约0.2cm，右侧约0.3cm，光反射迟钝。重型颅脑损伤术后、气管切开术后、脾破裂术后、肺部感染。查体：T：37℃P：120次/分R：23次/分BP：104/64mmHg，自发睁眼，左侧肢体有自主活动，右侧肢体活动差，GCS评分9分，头枕部见大小约3x2cm皮肤缺损，少许脓性分泌物。右侧颞部见约3x2cm皮肤缺损，少许渗液，创面可见肉芽组织生长。左侧头部张力不高。于2012年06月07日在全麻下行“右胫骨开放性骨折切开复位、内固定、肌瓣转移术”，术毕直接转ICU接受治疗。于2012年06月11日08:50转回我科。中度昏迷，自发睁眼，GCS评分9分，双侧瞳孔不等大，左侧约0.2cm，右侧约0.3cm，光反射迟钝。头部、右小腿敷料干燥固定，气切周围无皮下气肿，敷料干燥固定，左侧肢体可自主活动，右侧肢体活动差。予持续气切导管内吸氧、心电监护、脑II观察，Q2h记录HR、R、BP、SPO2，记录24小时出入量，消炎抗感染治疗，协助翻身、拍背，适时吸痰。护理评估：一般情况：既往病史：无。遗传病史：无。生命体征：T：37℃，P：120次/分，R：23次/分，BP：104/64mmHg。饮食情况：鼻饲流质饮食。皮肤情况：较好。自理能力：缺陷。意识状态：中度昏迷。排泄情况（尿、便）：基本正常。瞳孔：不等大，左侧约0.2cm右侧约0.3cm，光反射迟钝。专科体检：评估骨外露的情况、感觉活动情况、骨擦感、局部是否肿胀、畸形。肌张力弛缓、痉挛、肌肉萎缩等情况。评估：疼痛的程度。辅助检查：X线检查、实验室检查、CT扫描术前护理心理护理：患者虽为自发睁眼，但对强烈刺激仍有反应，但仍需做好心理护理。促使患者树立战胜疾病的信心，防止躁动影响手术。术前准备：1）评估患者全身情况，包括一般情况和全身健康状况。2）完善各种检查，积极抗炎治疗，给予高热量流质饮食，管喂。3）术前1天交叉配血，做皮肤过敏试验机术区备皮的准备，彻底清洁，备皮时防止损伤皮肤。4）术前12小时常规禁食禁饮。5）为防止感染，术前给予抗生素。生活护理：教会家属正确床上使用便盆，防止皮肤受损。护理诊断恐惧与丧失生活、工作能力有关。疼痛与手术切口有关。气体交换受损与不能自主呼吸、人工气道有关。皮肤完整性受损与长期卧床或使用外固定有关便秘与长期卧床有关、营养缺乏与营养摄入不足、机体消耗过快有关。躯体移动障碍与重度颅脑损伤无法移动有关电解质紊乱与术中失血过多、组织灌注不足有关。颅内压增高与颅脑损伤有关。自理缺陷与外伤致昏迷有关。潜在并发症：感染、坠积性肺炎、窒息、骨筋膜综合症。护理目标缓解患者的恐惧心理减轻病人的疼痛改善通气。皮肤清洁卫生、防止压疮的发生。做好饮食指导，防止发生便秘、保证营养的供给。功能锻炼的指导纠正电解质、改善组织灌注，防止休克发生。在协助下能完成基础生活。防止并发症的发生。护理措施：心理护理：多与病患及家属沟通，消除恐惧心理，触摸病人肢体，帮助病人降低焦虑程度，以便疾病的恢复。疼痛护理：运用物理的方法使其转移注意力，如听音乐、与其谈话。遵医嘱使用镇痛药物，但禁止使用呼吸抑制类镇痛药物。病情观察：病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是开放性骨折、骨折合并小腿皮肤撕脱伤和其他合并伤病人，发现病人面色苍白、口唇紫绀、血压下降等休克征象时应立即投入抢救，输血、输液、输氧等患肢的观察及护理：密切观察患肢远端观察肢端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况。，警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝，肿胀严重皮肤颜色改变，应立即通知一声，做出紧急处理，患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。气管导管的护理：保持环境的清洁，调节合适的室温，定时消毒，每日两次气切护理：（1）定时翻身拍背。（2）湿化气道适时吸痰，吸痰前可高流量给氧，吸痰时注意轻柔，防止粘膜损伤。（3）吸痰时间：吸痰时不可超过15秒，连续两次吸痰必须间隔五分钟。（4）注意严格无菌操作，吸痰管一次性使用。（5）防止被服及其他物品遮盖及堵塞气切口。饮食指导：管喂高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食。以脐周为中心顺时针按摩腹部。遵医嘱及时补充电解质，每日供给机体所需量，准确记录24小时出入量。定时复查电解质。遵医嘱脱水治疗，应用高渗性脱水剂或利尿剂脱水剂，可使用20%甘露醇125ml或250ml静脉快速滴注。皮肤护理：保持床单元清洁、整齐。定时更换被服，定时翻身、擦洗。可用50%乙醇按摩骨突处皮肤，正确使用便盆，动作应轻柔，防止生拉硬拽。指导家属帮助患者完成所有日常生活，多与病患交谈，关爱病患。注意各项护理均需轻柔。功能锻炼功能锻炼;原则：早锻炼，晚负重。早期：以患肢肌肉的舒缩活动为主中期：以骨折处远、近侧关节活动为主，活动范围逐渐扩大，但动作要缓和，不宜做肢体负重活动。后期：应做以重点关节为主的全面功能锻炼。被动活动包括：股四头肌被动运动、膝关节的被动运动、各足趾的被动运动、踝关节的被动活动。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。（1）股四头肌的被动运动方法：骨折后2周内主要锻炼股四头肌等等长收缩，髌骨的被动活动，用力使踝关节背屈伸伴趾伸，以及足趾每日屈伸300次。术后第1-2天酌情减缓，3天后恢复锻炼，踝、膝关节暂固定，禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿。患者仰卧，被动做直腿抬高运动，每一次停留10-15秒，一日可做10-20次，以增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。（2）2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要请，主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动，患者平卧，做膝关节的屈膝、伸膝、外展、内收的被动运动。防止关节僵硬。（3）伤后6-8周解除外固定，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，各足趾、踝关节的旋转、屈伸运动。必要时进行理疗，按摩。注意：应循序渐进增加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛为宜。潜在并发症感染：口腔护理：保持口腔清洁、卫生。口腔护理要彻底，防止口臭，定时观察口腔粘膜有无损伤、破溃。尿管护理：每日两次尿道口护理，定期更换尿管及尿袋，若尿液混浊时应进行膀胱冲洗，防止泌尿系统感染，防止牵拉、折叠、拔除尿管。胃管护理：每日鼻饲前要确定胃管是否在胃内，先用20-50ml温开水冲洗胃管，鼻饲一次不可超过200ml，温度为38-42℃，管喂后予少量温开水冲洗管道，反折胃管末端，妥善固定。切口护理：发现伤口敷料出现渗血、渗液时，应立即更换敷料。每日定时更换敷料、严格无菌操作。切口不可暴露于空气中。做好切口分泌物的培养坠积性肺炎：定时翻身拍背，彻底吸痰，遵医嘱使用消炎、化痰药物。骨筋膜综合症定义：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。骨筋膜综合症的好发部位：是前臂及小腿。形成机制：骨筋膜室内压力增高、使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血、缺氧、水肿的恶性循环。主要表现为：局部剧痛，呈进行性加重。肿胀明显、不能扪及足背动脉。局部皮肤苍白，皮温低。及时发现，及时报告，及时切开引流。骨筋膜室内压力增高供应肌肉的小动脉关闭供应肌肉的小动脉关闭缺血水肿缺氧临床表现可记成5个P由疼痛（PAIN）转为无痛苍白pallor或发绀、大理石花纹等感觉异常paresthesia麻痹paralysis无脉pulselessness立即切开筋膜减压：早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。护理评价能呼唤睁眼，有部分自主动作，间断给氧，电解质得到纠正，营养状况尚可，皮肤完好，并发症得到有效的预防。康复指导生活指导：生活作息要有规律，鼓励能自理的可在协助下自行完成。2、饮食指导：管喂高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食。遵医嘱管喂肠内营养乳液500ml，每日3次。每次管喂前后注入温开水100ml。3、功能锻炼：是防止肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成的重要方法之一。具体为：（1）股四头肌的被动运动方法：动作应轻柔，应循序渐进进行，防止操之过急。患者仰卧，被动做直腿抬高运动，每一次停留10-15秒，一日可做10-20次，以增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。（2）膝关节被动运动：患者平卧，做膝关节的屈膝、伸膝、外展、内收的被动运动。防止关节僵硬。每一次停留10-15秒，一日可做10-20次。（3）各足趾、踝关节的旋转、屈伸运动。4、定期复查、随诊。业精于勤而荒于嬉，行成于思而毁于随在希望与失望的决斗中，如果你用勇气与坚决的双手紧握着，胜利必属于希望耐心之树，结黄金之果。忍别人所不能忍的痛，吃别人所别人所不能吃的苦，是为了收获得不到的收获。