急症症状的鉴别诊断和处理

急症症状的鉴别诊断和处理新疆医科大学临床医学院急诊医学教研室发热发热的分度低热37.4~38℃中等度热38-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上病因感染性发热非感染性发热感染性发热病毒性感染衣原体、支原体感染细菌感染螺旋体感染立克次体感染真菌感染原虫、蠕虫感染非感染性发热胶原病恶性肿瘤变态反应组织损伤神经性发热产热过多大量失血、失水诊断要点病史体格检查试验室和器械检查病史流行病学史起病的缓、急热程（1）短程发热以感染多见，最常见的是病毒感染。（2）长程低热最常见的是结核热型不同的热型提示不同的疾病发热时不同的伴随症状伴随症状发热伴有皮疹发热伴有寒战发热伴有结合膜充血发热伴有淋巴结肿大发热伴有肝脾肿大发热伴有昏迷实验室检查下列情况考虑做相应的检查经病史体检不能明确发热病因者发热为主，缺乏明确反映脏器病变征象者为了进一步明确病因，病变部位和严重程度发热的急诊处理遇到下列情况应做紧急的处理体温超过40℃高热并惊厥或谵妄高热伴有休克或心功能不全高温中暑物理降温用冰袋或冷毛巾置于双侧颈部、肘窝、腹股沟及掴窝用温水或酒精搽拭四肢、颈部等处对高热病人可用冰水灌肠药物降温10%-25%安乃近滴鼻，每次2-3滴复方氨基比林2ml或柴胡注射液2ml阿司匹林、扑热息痛糖皮质激素是极为有效的退热药物，但同时抑制炎症反应使感染扩散，故在未查明发热的病因时，一般不使用糖皮质激素。其他措施休息补充水分营养纠正水、电解质失衡病因治疗各种细菌感染性疾病非感染性疾病呼吸困难主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，病因呼吸系统疾病：肺部疾病；呼吸道梗阻；胸廓活动受限；膈肌运动受限。循环系统疾病：心源性呼吸困难中毒性疾病血液系统疾病神经系统疾病诊断病史临床表现实验室检查特殊检查病史发病急缓及以往有无类似发作，与季节的关系、发作持续时间是否有咽痛、咳嗽、咯血、是否发热、胸痛或心悸有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史以往治疗缓解的方法临床表现呼吸频率呼吸深度呼吸节律呼吸困难的类型伴随症状呼吸频率每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率过快；见于发热等疾病每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率过慢。见于镇静药中毒等疾病呼吸深度呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静药过量呼吸困难的类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难劳力性呼吸困难伴随症状呼吸困难伴有发热咳嗽考虑支气管肺部疾病；伴有铁锈色痰考虑肺炎；粉红色泡沫样痰考虑急性肺水肿；呼吸困难伴有发热胸痛考虑胸膜炎、肺炎、心包炎等呼吸困难伴有昏迷多见于中毒，脑出血呼吸进行性困难伴有顽固性发绀见于ARDS实验室检查痰培养血常规、尿常规、生化血气分析胸片心电图支气管镜胸部、头颅CT心源性和肺源性呼吸困难的鉴别原始疾病的不同心源性发病较为急骤；肺源性排除哮喘、气胸、肺水肿、肺栓塞、ARDS外，发病较缓。心源性有夜间阵发性呼吸困难肺源性有阻塞性通气障碍治疗原则清除积痰吸氧气管插管解除支气管痉挛呼吸兴奋剂的应用控制感染纠正水、电解质紊乱昏迷病因颅内病变全身性疾病颅内病变颅内感染性疾病脑血管病颅内站位性病变闭合性颅脑损伤颅内压增高综合征全身性疾病急性感染性疾病内分泌及代谢障碍性疾病水、电解质平衡紊乱中毒性疾病物理因素及缺氧性损害所致的昏迷临床分型嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单的对话及勉强执行指令。昏睡：用较重的疼痛刺激或大声的呼唤才能唤醒，减轻刺激后又入睡，可有自发性的肢体活动，基本不能执行指令。浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可又较少的无意识动作，不能执行指令，生理反射存在。深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常无改变。诊断病史采集昏迷起病的缓急有无外伤、中毒、高温等有无昏迷的内科疾病短暂昏迷应询问癫痫病史以眩晕为首发表现的考虑椎底动脉供血不足，以剧烈恶心、呕吐为首发表现的为急性脑血管病；伴随症状伴有发热考虑颅内感染、中枢性发热等伴有呼吸变缓考虑镇静药物过量或糖尿病酮症伴有瞳孔扩大考虑颠茄类药物中毒伴有瞳孔缩小考虑吗啡中毒、有机磷农药中毒伴有高血压考虑高血压脑病，脑血管病等伴有低血压考虑休克等疾病鉴别诊断晕厥休克癔病植物状态脑死亡晕厥是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。发作前常又面色苍白、眼前发黑及头晕、平卧后迅速恢复休克由于多种原因造成有效循环血容量的不足，表现为血压下降，意识水平降低、脉搏弱、四肢厥冷。治疗原则病因治疗：根据病因给予相应的治疗。对症治疗：保持呼吸道通畅；纠正休克有严重心律失常进行相应处理胸痛病因胸部器官的缺血、缺氧：心绞痛、心肌梗塞炎症病变：无菌性、感染性胸腔内站位性病变：纵隔肿瘤、肺癌物理、化学因素刺激：返流性食管炎植物神经功能失调诊断病史临床表现辅助检查病史起病的缓急、过去有无类似的胸痛发现胸痛时有无固定的伴随症状如何能使胸痛缓解有无外伤史有无进行性消瘦临床表现胸痛时表情，难以忍受或尚能耐受胸痛的部位、性质、有无放射、持续时间胸痛部位有无皮肤的损害，有无膨胀胸痛部位可否按摩、有无压痛含服硝酸酯类药物有无缓解生命体征是否正常，心脏的杂音及肺部的呼吸音辅助检查X线心电图B超血常规心肌酶谱肌钙蛋白几种常见胸痛的诊断要点典型的心绞痛突起胸痛，多在胸骨后方或心前区疼痛呈压榨感、窒息感常向左肩左臂放射劳力、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发疼痛时间持续数分钟，很少超过15分钟，可反复发作，含服硝酸酷类药可缓解。心电图可有S-T段水平型下移，T波平坦或倒置，疼痛缓解后可即恢复。心肌酶谱检查正常。变异型心绞痛大体与心绞痛同疼痛更剧烈，持续时间更长，有周期性发作的特点发作时心电图表现S-T段抬高，硝酸醋类药可使缓解，缓解后S-T段即恢复正常。亦无心肌酶学改变。典型心肌梗死起病急、疼痛部位在胸骨后或心前区或剑突下疼痛剧烈，有濒死感，向左肩左背左臂放射部位较广，常无明显诱因，疼痛持续时间长，可数小时至1一2天，含服硝酸醋类效果不显著，常需同时注射派替啶，可较好止痛血压偏低或休克，有时出现急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室传导阻滞较常见，室早频发可致室颤甚至碎死。心电图呈典型急性心肌梗死图形改变，血清酶谱升高、肌红蛋白、肌钙蛋白均在发病后出现较早(2一5小时即有升高)主动脉夹层动脉瘤起病急，胸骨后心前区撕裂样剧痛，向背部、腹部、腰部放射，持续时间较长，硝酸醋类药不能缓解，心率、心律多正常心电图无特殊改变，X线示主动脉明显增宽，超声心动图有特殊显像，有助鉴别。急性心包炎尤以急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持续的心前区疼痛，常与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即可闻及心包摩擦音，此音与疼痛可在心包腔出现较多渗液时减轻或消失，心电图除AVR外，其余导联均可有S-T段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。心肌酶谱正常，X线下可见心影呈普大型到渗液增多，后期超声心动图可检出液性平段。自发性气胸突起一侧剧烈胸痛、伴明显进行性呼吸困难，严重时紫组、大汗、呼吸浅快、频率快、胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强，X线检查可见患侧肺被气体压缩。立即从患侧抽气或水封瓶排气，症状可逐渐缓解急性肺梗死起病急，持续性胸痛伴呼吸困难、晕撅或休克心电图示右室负荷过重或动态改变，X线胸片有利于诊断。