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动态血压监测（ABPM）ambulatorybloodpressuremonitoring廊坊市四院心内二科概述动态血压监测是采用特殊血压测量和记录装置，在一定时间内间隔测量并记录24h的血压，以了解不同生理状态下血压的动态变化。禁忌症•动态血压监测一般无绝对禁忌证，下列情况应暂缓进行•1.须保持安静休息的患者，如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。•2.血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病急性期。•3.严重心律失常，如频发早搏、心房颤动（因不易达到准确的自动血压测量）。适应症•1.确诊可疑的高血压患者。•2.判断“白大衣高血压”和顽固性高血压。（医院内测得血压，与在家中测得血压有较明显差别）•3.捕捉阵发性血压升高，协助鉴别继发性高血压。•4.评价抗高血压药物的疗效及指导治疗。•5.血管迷走性晕厥及起搏器综合征。•6.自主神经功能障碍者。监测方法•动态血压（ABPM）的监测方法直接法（损伤性）：采用导管插入肱动脉，需使用便携式微量泵持续输入肝素生理盐水。•间接法（无损伤性）：•①采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号。（一般采用此种方法）。•②指套式动态血压记录仪：在指套上安装一个压力传感器，测量左手食指的动脉血压。但手指的活动会导致较大的误差。ABPM记录方法间接法袖带充气加压方式间接法：每15~30分钟测定的24小时血压平均值与直接法相关性好，而且安全方便。间接ABPM的局限性不能获得24小时的全部资料。自动加压测量时身体要尽量保持安静。剧烈活动或运动时测压，由于袖带的移动或肌肉紧张可导致较大误差。睡眠时，上臂位置的变化或被躯干压迫可影响血压读数的可信赖度。袖带频繁地充气放气，晚上影响病人休息，影响睡眠时段血压评估。ABPM结果ABPM舍弃标准:由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃（美国AND公司标准）：收缩压：＞260mmHg或＜70mmHg。舒张压：＞150mmHg或＜40mmHg。脉压：＞150mmHg或＜20mmHg。被舍弃的血压读数约占全部读数的10~15%。ABPM正常参照值24小时血压平均值：＜125/80mmHg。白昼血压平均值＜135/85mmHg。夜间血压平均值＜115/70mmHg。血压负荷＜10%。*血压负荷是24小时内收缩压或舒张压超过正常（140/90mmHg）的百分率。血压水平、血压变异性和血压昼夜节律（1）血压水平：正常状态下，白昼血压均值＞24h血压均值＞夜间血压均值。正常参考值为：白昼血压均值＜135/85mmHg，24h血压均值＜130/80mmHg，夜间血压均值＜125/75mmHg。（2）血压变异性：指一定时间内血压波动程度的指标，包括短时（30min）血压变异性和长时（24h）血压变异性。（3）血压昼夜节律：正常血压呈明显的昼夜波动，夜间2∶00～3∶00为最低谷，清晨6∶00～8∶00及午后4∶00～6∶00达两个高峰，之后渐降至低谷，曲线如长柄勺。如夜间血压下降率＜10%为节律异常，称为非勺形。日间与夜间高血压正常血压单纯日间高血压单纯夜间高血压24小时血压波动类型夜间低下型在夜间睡眠时血压有明显的下降可见到血压平稳期和自发波动期通常见于正常生活的健康人及大多数轻、中度高血压者随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。全日型血压昼夜波动节律不明显或消失多见于重症高血压或伴有心、脑、肾明显收缩者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。夜间血压上升型白昼血压低下或直立性低血压夜间血压升高见于严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人嗜铬细胞瘤型见于嗜铬细胞瘤和及少数原发性高血压患者常表现为发作性血压升高和直立性低血压。ABPM在冠心病的应用ABPM联合Holter监测有助于鉴别冠心病心绞痛和心律失常究竟是血压下降还是血压升高所诱发。如果ST段压低发生在血压升高之后，提示血压升高造成心室壁应力增加是心肌缺血的主要诱因。同步观察常可发现在高血压患者室性早搏的次数与收缩压、舒张压水平呈正相关。指导降压治疗和评价药物疗效（1）降压疗效不仅要观察随测血压，而且要了解24小时血压平均值、最高与最低血压值以及等张与等长运动时的血压值。（2）如果ABPM证实某些顽固性高血压属于收缩压大幅度波动，可以通过减慢心率来控制血压。（3）各类降压药物对白昼和夜晚的血压作用并不相同。在具体选择降压药物时要参照血压昼夜节律，尤其对血压昼夜节律消失者要设法恢复正常的血压昼夜节律，有助于预防并发症的发生。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理想水平，同时恢复紊乱的血压昼夜节律。而ABPM则有助于降压药物的选择。通过ABPM方法观察研究表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物适用于治疗24小时内血压持续升高的高血压病人，以使之在24小时内平稳的降压；而对杓形病人，则不宜使用，以免加重夜间低血压。β阻滞剂夜间血压下降不明显，适用于杓形高血压病患者，普通剂型对抗夜间血压升高的作用不如缓释剂型。利尿剂和钙离子拮抗剂对血压的节律无明显影响。这些特点都有助于临床合理用药。（4）根据ABPM提示的血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药，可能更有效性控制血压，减少药物的不良反应非杓型高血压的中风发生率明显高于杓型,并认为杓型患者夜间血压下降阻止了高血压所致的心血管损伤。各类降压药物对血压昼夜模式的影响也不完全相同,非杓型者控制夜间血压显得尤为重要。（1）杓型（dipper）：一般把夜间平均血压比日间平均血压下降率为10%～20%的血压昼夜节律称为杓型。大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。（2）非杓型(non-dipper)：夜间平均血压下降不足10%但大于0%。多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加（3）反杓型(reverse-dipper)：夜间平均血压下降0%，即夜间血压不下降，反而超过日间平均血压者。可见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。（4）血压晨峰：以6:00～8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20～25%；也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。注意事项•1.佩戴袖带的上臂在自动测量时尽可能保持手臂伸直和静止状态，避免上肢肌肉收缩。•2.袖带束缚松紧合适，避免上肢大幅度运动导致袖带移位或松脱而使测量数据发生误差，教会患者定时检查调整。•3.睡眠中注意上臂位置，避免躯干受压。•4.监测当天佩戴袖带的肢体应避免抽血等损伤，以免发生淤血或感染。•5.尽量保持日常工作、生活，记录监测日志。