动态血压监测及其临床应用

动态血压监测及临床应用动态血压监测24h动态血压监测（ABPM）是让受检者佩带动态血压记录器，按日常生活自由活动，记录仪自动按设置的时间间隔进行血压测量，提供24h的血压数据；排除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟等影响因素，能客观全面地反映血压变化。ABPM可诊断高血压，特别是特殊类型的高血压。ABPM可指导药物治疗，判断降压治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。ABPM可评估有无靶器官损害（有靶器官损害的高血压病人，其日夜之间的差值较小）。ABPM可预测心脑血管疾病发作的时间（在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病）。ABPM检测方法柯氏音法柯氏音法是临床应用最广泛的无创伤性检测手段，其原理是利用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力的下降。动脉血管呈完全阻闭-渐开-全开的变化过程，通过辨别动脉血流受阻过程中的过流声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压。缺点为：依赖人的听觉、视觉以及协调程度，有一定主观性并难以标准化；电子仪器完全模拟人的行为比较困难，测量值易受环境噪声干扰；无法直接测量出动脉平均压，只能用近似公式PM：(PS＋2PD）/3进行估算。振荡法振荡法是70年代发展起来的，此法也需要用袖带阻断动脉血流，但在放气过程中，不是检测柯氏音，而是检测袖带内气体的振荡波，此振荡波起源于血管壁的搏动，此振荡波与动脉收缩压、平均压及舒张压有一定函数关系。主要优点是：排除了操作者主观因素影响，亦不受环境噪音干扰；便于电脑自动处理；可以精确测量出动脉平均压。振荡法目前已成为一种广泛接受和有效的自动无创血压检测方法。脉搏波传递速度测压法（无袖带式）人体内影响脉搏传递速度的因素较多，此法易引起测量结果的误差。该法测量的精确度尚未达到临床要求的水平。市场上有的动态血压记录仪同时采用柯氏音法和振荡法，以补充各自不足。动态血压测量频度自动测量频度，即测量时间间隔。应根据患者的情况和监测的目的而定。血管在长时间或频繁受压会有反抗效应，一般白天两次邻近测量间隔不宜小于15min。夜间测量过密会影响患者睡眠，故测量时间间隔应适当延长。推荐的监测频度为：白昼测量时间间隔为20或30min，夜间测量时间间隔为30或60min。ABPM正常参照上限值：夜间120/70mmHg，24小时130/80mmHg，白昼135/85mmHg。夜间血压下降百分率：(白昼平均值–夜间平均值)/白昼平均值。10-20%：杓型；10%：非杓型；20%：超杓型；0%：反杓型。收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg；清晨高血压即起床后2h内血压平均值≥135/85mmHg。ABPM的常用指标及参考值血压昼夜节律正常血压在夜间2：00-3：00时处于最低谷，凌晨血压急骤上升，自昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰（8：00一9：00和16：00一18：00），18：00时以后血压呈缓慢下降趋势。高血压病患者血压昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度增大。夜间血压下降率，即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值，是一项判断昼夜节律状况的定量指标。一般以=10％表示正常昼夜节律，＜10％提示昼夜节律减弱或消失。昼夜节律减弱或消失型（非柄勺类型）多见于重症高血压或心、脑、肾靶器官受损害者。需注意，睡眠质量也可以影响昼夜节律，建议：夜间血压应该指患者生活日志上记录有正常睡眠情况下的夜间平均血压值。ABPM波动曲线分类深勺型：夜间血压下降率≥20%勺型：夜间血压下降率≥10%，但＜20%，为正常非勺型：夜间血压下降率≥0%，但＜10%(勺型减弱)反勺型：夜间血压无下降甚至高于白昼者不同高血压类型昼夜节律类型不同不同昼夜节律类型TOD损害程度不同不同降压药物对昼夜节律影响不同各类降压药对夜间血压的降压效果如下：作用于中枢去甲肾上腺能神经药物＜有内在拟交感活性的B受体阻滞剂＜a受体阻滞剂＜ACEI＜CCB24hBPprofileinahypertensivepatientTimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00TimeofawakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,198324hbloodpressureprofileintwopatientswithhypertension(dipperandnon-dipper)Bloodpressure(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00SleepDipperNon-dipperTimeofday175135115957555155Redmanetal,1976;Manciaetal,1983;Kobrinetal,1984;Baumgartetal,1989;Imaietal,1990;Portaluppietal,1991ABPM无效检测舍弃标准一般：SBP大于260mmhg或小于70mmhg，DBP大于150mmhg或小于40mmhg，PP大于150mmhg或小于20mmhg。严格：SBP大于200mmhg，小于40mmhg，PP大于100mmhg或小于20mmhg。因此：目前的ABPM仪均不适用于房颤病人的血压监测，此类病人常会引起较大的血压测量误差。动态血压监测的临床应用一、诊断高血压识别和检出白大衣高血压，隐蔽性高血压、顽固难治性高血压晨起高血压诊断无症状的轻度高血压或临界高血压，提高了检出率并可得到及时治疗诊断特殊类型高血压：如ISH、IDH、直立性高血压、OSA、夜间低/高血压等鉴别原发性或继发性高血压：98%EH昼夜节律存在，69%继发性高血压无明显节律，可作为参考指标。评估血压升高程度和血压昼夜节律。隐蔽性高血压Pickering(2002年):诊室血压正常，但动态血压监测或家庭血压监测血压升高。这种血压升高现象被隐蔽,称之为“隐蔽性”高血压，统一了文献上曾一度称为“逆白大衣性高血压”、“应激性高血压”、“诊室外高血压”或“白大衣性正常血压”等概念相同但名称不同的术语。欧洲高血压学会在血压监测2005年指南:隐蔽性高血压还包括已经实施降压治疗并且诊室血压获得控制，但动态血压监测或家庭血压监测仍发现血压升高。清晨高血压清晨高血压:清晨时段血压升高(135/85mmHg)清晨高血压是隐蔽性高血压(MaskedHypertension)的一种主要表现清晨高血压与血压晨峰或血压昼夜节律异常有密切关系二、判断高血压程度和评估预后确定血压升高的程度分析血压变异性：BPV增大，加重TOD。判断血压昼夜节律估测靶器官损害程度和评估高血压预后。三、指导高血压治疗和评价降压疗效ABPM可评估不同降压药物24-48h降压效应，可评判同一种降压药物不同剂型对昼夜节律的影响，能显示谷峰效应。依据血压昼夜节律、变异性及血压负荷采取不同治疗方案。不合理用药容易出现低血压而引发脏器供血不足，高峰不降压易脑出血及加重TOD。ABPM判断疗效目前最有价值和常用的指标是：24小时、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度(治疗前-治疗后)，反映平均降压强度。降压效应谷/峰比值(T/P)，评价24小时持续降压能力的主要指标。平滑指数(SI)[SI=24小时血压下降均值/标准差],能综合评价24小时平稳降压的程度,通常用于不同降压药物或治疗方案降压平稳程度的比较.ABPM判断降压疗效四、其它临床应用诊断和研究特殊类型高血压：如自主神经紊乱的血压昼夜节律等。分析血压与心肌缺血、心律失常的关系检出妊娠高血压诊断和研究低血压：急性、慢性、体位性、血管迷走性晕厥等。判断低血压与症状的关系。动态血压监测在临床研究方面有很好的应用前景，例如心血管调节机制，心血管风险预测，新药或治疗方案的疗效考核等。哪些人不宜作动态血压监测：需要保持安静休息的患者。如心肌梗死急性期患者，不稳定心绞痛患者以及体弱多病的老龄患者。有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病以及发热的患者。有严重心律失常（如频发早搏，房颤）的患者。血压随时间变动趋势图，即以小时为单位将1天划分为24个时间区间。连接各时间区间的平均收缩压或舒张压的曲线图。曲线下面积AVC：由每小时ABP平均值曲线图，用微分法计算SBP与DBP平均值曲线下面积之和，代表24h和每个时间区内动脉壁承受的总压力。血压变异性BPV血压随着机体的生理节律或外界环境的变化成明显的波动性,即血压变异性（BPV）,表示一定时间内血压波动的程度。根据时间的长短分为:短时,长时和季节性BPV三种。短时和长时BPV信息，以时阈指标即标准差反映变异的幅度，以频阈指标反映变异的速度。BPV的临床意义高血压患者的BPV随病情进展而增大。特殊类型高血压如老年高血压、盐敏高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤等各有特点。与高血压TOD及其程度密切相关。为心血管事件发生率的独立预测因子。各类降压药对BPV影响不同，如长效及短效CCB，B–blocker，ACEI，a-blocker等。谢谢聆听！