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主题词：痛证/针灸疗法；选穴、配方、镇痛机理针灸镇痛在我国具有悠久的历史。针灸治疗痛证，是在整体观念的指导下，根据患者的不同病情，进行全面分析综合、诊断及辨证施治。一、祖国医学对痛证的认识《内经》关于疼痛的病因病机、临床表现及辨证要点均有详细的论述。如《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”明确指出引起疼痛的主要病因是寒邪，因寒主收引、凝滞，可使血脉缩卷绌急，影响气血的运行，使气机阻滞而发生疼痛。中医认为，各种疼痛的病机虽然是复杂的，但总不外乎寒、热、虚、实四者。此外还应观察痛的性质及其不同兼证，如猝痛自止，痛甚不休，按之痛止，按之无益，痛不可按，相引而痛，和伴见的积聚、呕吐、腹满、便秘等。诊断痛证则应分辨脏腑、经络部位，来进行鉴别。中医对痛证的发生，有一个总的概念，即“不通则痛”。不通的意思是障碍，指气血受到某种因素的影响，产生郁滞、瘀结等病变，因而形成脏腑、经络等局部疼痛。这种因素包括内因、外因和不内外因。一般属于寒和热两类，因为寒则收引拘急，热则红肿，最易引起疼痛。在这两者之中，以寒痛比较多见，当其影响气血的时候，又以气分为早见。为此，诊断痛证应首先辨别寒热、虚寒、气血。比如：得温减轻为寒，反剧为热；喜按为虚，拒按为实；初病在气，久病在血。但是寒邪久郁，可以转化为热，疼痛持续不止，能影响精神、饮食、睡眠而体力逐渐虚弱，因而又有暴痛多寒，久痛多热，暴痛属实，久痛属虚等等说法。二、疼痛的辨证诊断痛证，主要是分辨痛的性质，一般分为刺痛、切痛、掣痛、胀痛、隐痛、绵绵作痛和时痛时止等。刺痛多属瘀血，切痛多属实热，掣痛多属风寒，胀痛多属气郁、积滞，隐痛和绵绵作痛多属虚寒，时痛时止多属气分和虫积。又痛处有灼热感的多为热证和湿热，有寒凉感的多为寒痰凝聚。同时也必须结合兼证，如头痛的昏沉和眩晕，胃脘痛或腹痛呕吐，泄泻和便秘。在严重情况下，还应注意面色苍白、手足青冷、心悸、汗出、气怯音微、不能出声等症。痛证是一个自觉症状，只有结合四诊，全面考虑，才能作出确诊。三、针灸治疗痛证的方法针灸治疗痛证有较好的疗效，对不同的痛证要采用不同的经穴与配方，施以不同的针灸方法。一般针刺补法和艾灸有扶正的作用；针刺泻法和放血有祛邪的作用。（一）针灸施治的原则《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。说明针灸具有通经脉，调气血的作用，适用于因经脉壅滞，气血不通的痛证。又《灵枢·经脉》曰：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”。《灵枢·九针十二原》曰：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”。指出实证用泻法，虚证用补法，热证用速刺法，寒证用留针法，阳虚内陷用灸法，瘀血证用泻血法。正确运用补虚泻实的原则，能更好地发挥针灸的治疗作用。（二）针灸治疗痛证常用选穴方法1．循经取穴循经取穴是针灸治疗常用的取穴方法，但在治疗痛证时，以下4种选穴方法为佳。（1）原络穴：取病痛所属经络的原穴、络穴治疗。原穴是脏腑原气所留止之处，对治疗脏腑的病痛有较好的疗效。如胸痛伴心中烦乱，取心包经原穴大陵；胆绞痛取胆经原穴丘墟配阳陵泉。络穴具有联络表里两经的作用，不仅能治疗本经病痛，也能治疗其相表里之经的病痛，如脾经的络穴公孙，不仅主治脾病，也能治疗胃痛；肺经的络穴列缺，既能治咳喘，又能治齿痛、头项痛等疾患。（2）郄穴：郄穴用于治疗本经循行部位及所属脏腑的痛证。如颈项痛取外丘，胃脘疼痛取梁丘。依此类推。（3）下合穴：下合穴是指六腑合于下肢三阳经的6个腧穴。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“合治内腑”，概括了下合穴的主治功能，在临床上，对于六腑病痛均可选用各自相应的下合穴治疗，如胃痛取足三里，胆痛取阳陵泉。（4）反应点：在病痛所属经络的路径上，寻找压痛点针刺。如侧头痛胁肋痛，在三焦经或胆经找反应点；腰痛可在膀胱经或肾经找反应点刺之。临证时可任意选配。2．辨证取穴根据疼痛的病因、病性等来选穴配方，此法多从治本着手，疗效较可靠。刺痛：多因瘀血。可刺膈俞、合谷、三阴交、血海等穴。切痛：多因实热。宜针大椎、曲池、足三里。掣痛：多因风寒。宜刺灸风市、风门、风池。胀痛：多因气滞、积滞。针气海、膻中。隐痛和绵绵作痛：多因虚寒。刺灸中脘、关元、脾俞。外伤：筋伤，阳陵泉；骨伤，大杼。3．对症取穴是针对个别症状的治疗措施，一般属于治本的范畴。例如头项痛取列缺，胸胁痛取阳陵泉，腹痛取足三里，腰痛取委中等。个别症状的解除，可以为治本创造有利条件。痛点选穴（阿是穴）亦属于对症选穴法。此法从《内经》中“以痛为腧”和“在分肉间痛而刺之”等刺法演变而来。《针灸聚英·肘后歌》说：“打仆损伤破伤风，先于痛处下针攻”。这些都是提倡应用压痛点治疗痛证的先例。临床上应用压痛点治疗击仆、扭伤、痹证等疼痛，在病灶部位针灸，均有较好的效果。四、常见痛证针灸治疗选穴配方举例笔者在多年临床治疗中一些体会，归纳整理如下：病证主穴配穴巅顶痛百会、四神聪、太冲。行间、列缺、昆仑。前头痛上星、印堂、头维、阳白。合谷、解溪、列缺。侧头痛太阳、率谷、风池。足临泣、外关、丝竹空、列缺。后头痛天柱、昆仑、后溪。大椎、京骨、列缺。肝阳上亢头痛风池、太冲、太溪。率谷、行间、阳陵泉。气血虚头痛百会、气海、肝俞、脾俞。足三里、血海、关元。病证主穴配穴痰浊头痛丰隆、百会、印堂。中脘、足三里、阴陵泉。眉棱骨痛攒竹、鱼腰、丝竹空。合谷、列缺、外关。目赤肿痛睛明、太阳、太冲。合谷、足光明、太溪。鼻痛印堂、迎香、上星。合谷、列缺、鼻通。耳痛翳风、耳门、听会、听宫。中诸、太溪、侠溪、外关。腮肿胀痛翳风、颊车、角孙。关冲、外关、合谷。风火牙痛颊车、下关、合谷、内庭。外关、风池、独阴。肾虚牙痛颊车、下关、太溪、行间。肾俞、合谷、独阴。急性咽喉痛少商、合谷、天突。曲池、尺泽、列缺。慢性咽喉痛太溪、照海、列缺、天突。合谷、三阴交。舌痛金津、玉液、廉泉、神门。合谷、外关、太溪。病证主穴配穴下颌关节痛下关、上关、听宫。合谷、足三里。三叉神经第一支痛攒竹、丝竹空、太阳。合谷、三间、内庭。三叉神经第二支痛颧髎、上关、迎香。合谷、三间、内庭。三叉神经第三支痛承浆、夹承浆、地仓、颊车。翳风、合谷、三间、内庭。颈项痛大椎、天柱、后溪、绝骨。列缺、风池、肩外俞。胸胀痛膻中、厥阴俞、肺俞、内关。太渊、尺泽、神门。心绞痛郄门、阴郄、心俞、膻中。内关、足三里、厥阴俞。食道胀痛内关、足三里、膻中。膈俞、肝俞、脾俞。乳房胀痛乳根、肩井、内关。行间、内庭、足三里。肝郁胁痛肝俞、期门、内关、太冲。支沟、行间、阳陵泉。瘀血胁痛大包、膈俞、三阴交。支沟、行间、京门。肋间神经痛丘墟透照海。支沟、行间、期门。胆区痛日月、胆俞、胆囊穴、阳陵泉。肝俞、太冲、内关。病证主穴配穴胆道蛔虫痛迎香透四白。内关、胆囊穴、日月。肝气犯胃胃痛中脘、足三里、内关。太中、阳陵泉。脾胃虚寒胃痛中脘、足三里、内关。脾俞、胃俞。寒邪腹痛神厥、天枢、中脘、气海。足三里、公孙、内关。脾虚腹痛天枢、脾俞、胃俞。足三里、阴陵泉。食滞腹痛中脘、天枢、里内庭。大横、足三里、气海。阑尾痛天枢、上巨虚、阑尾穴、足三里合谷、曲池。肾绞痛肾俞、京门、三阴交。志室、太溪、阴陵泉。膀胱胀痛中极、三阴交、膀胱俞。气海、阴陵泉。睾丸胀痛气海、急脉、三阴交。太冲、太溪、足三里。实证痛经中极、次髎、三阴交。地机、关元、合谷。虚证痛经关元、命门、足三里。中极、大赫、肾愈。病证主穴配穴背脊痛大椎、身柱、委中。至阳、脊中、昆仑。急性腰痛人中、后溪、委中。肾俞、腰阳关。慢性腰痛肾俞、委中、华佗夹脊。命门、太溪、阿是穴。腰骶痛八髎、秩边。委中、昆仑。尾骶骨痛长强、腰俞。委中、承山。肩痛肩髃、条口透承山。肩髎、肩贞、肩前。手上臂痛臂臑、侠白。曲池、外关。手前臂痛手三里、支沟。外关、养老。肘关节痛压痛点、曲池、手三里。合谷、阳陵泉。腕关节痛阳溪、阳池、阳谷。解溪、丘墟、商丘。手掌痛劳宫、大陵、内关。中冲。手背痛阳池、中渚。外关透内关。手指痛八邪、合谷透后溪。外关透内关。坐骨神经痛（太阳经）肾俞、次髎、环跳。殷门、委中、承山、昆仑、京骨。坐骨神经痛（少阳经）肾俞、次髎、环跳。风市、阳陵泉、绝骨、丘墟、足临泣。病证主穴配穴大腿痛伏兔、风市、殷门。髀关、承扶。小腿痛丰隆、足光明、承山。三阴交、足三里、阴陵泉。膝关节痛膝眼、血海、梁丘。阳陵泉透阴陵泉、足三里。踝关节痛绝骨透三阴交、丘墟透照海。解溪、中封、商丘。足背痛解溪、太冲、足临泣。下巨虚、绝骨。足跟痛昆仑透太溪、申脉、照海。肾俞、承山。足足止痛八风、太冲、足临泣。隐白、厉兑、足窍阴、至阴。足心痛涌泉、然谷、太溪。三阴交、劳宫。各种手术后疼痛合谷、内关、足三里、阳陵泉。曲池、三阴交。针刺具有良好的镇痛效果，但其作用产生的物质基础是什么呢？1965年，北京医学院韩济生等领导的研究小组提出，针刺有可能使体内产生镇痛物质，这种物质的生成、积聚和破坏，决定了针刺镇痛的产生、发展和消失。他们根据针刺合谷可使人体皮肤痛阈逐渐升高，停针后则呈指数曲线恢复的实验结果，开拓性地提出这一设想。1972年韩教授独辟蹊径，成功地进行了脑室交叉灌注实验，即从1只进行针刺处理的家兔脑室中抽出脑脊液，注入另1只家兔的脑室，结果发现后者的痛阈明显升高。这就无可辨驳地证实，被针刺的家兔脑脊液中必然含有天然镇痛剂，而针刺显然是促使神经细胞释放这些物质的触发因素。这一实验的成功，把针刺镇痛的原理置于坚实的科学基础之上。五、针刺镇痛的作用机理根据大量资料，目前已能勾画出针刺镇痛机制的一幅蓝图：即针刺可使中枢神经系统释放很多神经介质，有的加强镇痛，有的起对抗作用，它们在脊髓、丘脑等不同水平影响疼痛信号的传递和感受，针刺效果的优劣，就是这两类物质综合作用的结果。与针刺镇痛有关的中枢介质主要有两类：阿片肽、5-羟色胺、脊髓中肾上腺素和乙酰胆碱等，均属有助于针刺镇痛的物质；抗阿片物质（主要是八肽囊收缩素）、脑内肾上素等。针刺镇痛的最终效果，决定于这两类因素的总和。动物实验证明，针刺引起明显镇痛作用时，脑内某些区域5-羟色胺代谢加强，合成和释放增多，使针刺镇痛作用加强，说明5-羟色胺是实现针刺镇痛的重要环节。总之，通过针刺，引起体内致痛与抗痛两方面物质的变化，在神经、体液、经络、心理多种因素参与下，从外周到中枢各级水平发生一个整体性复杂的动态过程。