自身输血的现状及展望

2020/2/191自身输血的现状与展望2020/2/192直到今天我们还没有真正了解血液，无论我们现今怎样的作出努力使血液变得安全，新的风险还会出现，输血的风险还会伴随着我们。2020/2/193输血的风险♣血液固有的特性（血液生物学特性与技术水平）◊血液的理化性质◊输血传播疾病◊输血免疫♣人为输血差错与事故（管理、程序、责任心等）♣输血的社会风险（法律法规伦理道德之冲突）2020/2/194肿瘤复发率（%）肿瘤输血组未输血组头颈部肿瘤6919前列腺癌5431宫颈癌22.412.82020/2/1955年生存率（%）肿瘤输血组未输血组乳腺癌5165肺癌2744大肠癌51842020/2/196术后感染与输血呈正相关，并呈量效关系。•一组196例胃癌术后，平均输血4.2单位的病人有36.2%发生感染；而未感染者平均输血只有2.7单位。•围术期感染的比例为：输血者25%未输血者4%2020/2/197危重病人输血的利弊不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。比利时一项在ICU中的研究表明器官功能障碍程度相同的病人，输血组28天病死率为22.7%；而未输血组只有17.1%。2020/2/198上级单位认为医院私自采血罚款６万元昆明东川区人民医院妇产科的一名医生在为病人实施手术后，眼见病人大出血不止，本着救死扶伤的精神，该医生献血救人，没想到此举竟招致医院受罚。云南省卫生厅法监处经过调查认定：东川区人民医院私自采血的行为系违法行为，决定给予医院６万元的经济处罚。事情经过医院采血救人受重罚面对危重病人、在血源紧缺的情况下，医院自采血液救病人到底属不属违法行为？如果是违法行为，那么今后再碰到类似情况时，医院该怎么办？在闻知东川区人民医院献血救病人反受处罚的消息后，东川当地医务人员及市民发出了这样的疑问。医生献血救人导致医院受罚XINHUANET.com2005年08月24日10:26:06来源：北京晨报2020/2/199•产妇分娩医院供血不足母婴手术中双双死亡•分中国青年报•医院备血不足母婴术中双亡•产妇在手术台上等着用血，医院却无血可输，家人要求抽血应急，以“不得私自采血”为由被拒，最终母婴双亡。这起悲剧发生在内蒙古自治区包头市达茂旗乌克镇厂汉村库伦点素村。•剖腹产手术大出血输血不及时酿惨剧到底该谁担责•据达茂旗妇幼保健所主治大夫王秀珍介绍，4月16日凌晨2时20分，孕妇入院时，宫缩得厉害。11时多，医护人员发现有子宫破裂的先兆，于是决定马上对她进行剖腹产手术。手术当中出现大出血，需要输血却没有血源，产妇失血休克，致使其多个器官衰竭而死亡。•6月20日，包头市医学会医疗事故技术鉴定办公室的5名专家根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》相关规定，得出结论，一致认定此病例已经构成一级甲等医疗事故，由院方承担主要责任。2020/2/1910金羊网2008-03-2508:37:31•“黑血”交易大起底•血库告急血头趁机卖血血液中心门前交易•广州非法卖血利益链调查•血头很暴力大赚黑心钱卖血一年赚上百万元•“黑血”交易追踪：广州将建立“活血库”•广州最缺血小板和血浆2020/2/1911安全输血是我们每一个医务工作者责无旁贷的义务和责任严格输血管理防范输血风险2020/2/1912血液保护（BloodConservation）血液保护就是通过各种技术和方法，小心保护和保存患者的血液，防止其丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好这一宝贵的资源，预防和避免输血不良反应及其并发症和输血传播疾病。2020/2/1913减少血液丢失减少血液机械性破坏应用血液保护药物，减少血液激活改善生物相容性，人工血液的应用减少同种输血血液保护的原则和目的2020/2/1914减少输血的措施归结起来为四大类：★减少出血★血液稀释★成分输血★自身输血2020/2/1915自身输血（Autotransfusion）1886年利用磷酸钠抗凝实施回收式自体输血1914年证实宫外孕破裂时可将血液回输给患者1921年将贮存式自体输血应用于脑外科手术1950年临床应用冰冻血液1962年设立自体用血血库1965年将稀释式自体输血应用于临床1970年研制出非洗涤式回收式自体输血器1978年研制出全自动自体血液回收系统2020/2/1916自身输血的意义对患者有利1.防止输血引起的感染性疾病2.防止细胞和血浆蛋白抗原引起的同种免疫3.防止同种抗体引起的发热和变态反应性疾病4.防止移植物抗宿主病5.反复的自体采血，增强造血功能，促进失血后恢复2020/2/1917自身输血的意义对血液中心和输血部门有利•1.稀有血型患者能得到适合的血液•2.解决边远地区供血困难，特殊情况下挽救生命•3.拓展血源，增加社会必需用血的血液供给量2020/2/1918自身输血的分类根据血液来源和保存方法主要可分为：–贮存式自身输血–稀释式自身输血–回收式自身输血–自身成分输血2020/2/1919手术前麻醉后手术中手术后全血成分血RBC/血浆血小板围手术期全程自身输血方案全血洗涤红细胞血液辐照直接回输洗涤回输引流血液采集单采回收失血血液稀释2020/2/1920贮存式自身输血贮存方法：液态保存法和冰冻保存法适应对象仅限于择期手术的患者1.术前状况良好2.能预测术中出血量，又必须输血3.既往有输血反应4.已经产生免疫性抗体5.稀有血型或宗教信仰关系6.血液供应困难2020/2/1921贮存式自身输血AABB标准：术前Hb≥110g/L，血细胞比容Hct≥0.34的患者均可应用常用于全髋关节置换术、血管外科手术、心脏外科手术或胸外科手术无年龄及体重限制,无并发症的孕妇亦可应用《临床输血技术规范》附件自身输血指南要求为：术前Hb≥110g/L，血细胞比容Hct≥0.33的患者均可应用2020/2/1922术前采集自身血的基本条件•成人体重不低于50kg•血红蛋白不低于100g/L•血浆蛋白不低于30g/L•Hct不低于30%•重要器官或系统无明显疾病•无血行感染或血行转移的疾病•估计术中失血多2020/2/1923适应证•全身状况良好，准备行择期手术而预期术中出血多需要输血者•对同种异体输血有不良反应者•避免分娩或剖腹产时输异体血的孕妇•稀有血型者及因宗教信仰不接受同种输血的患者•既往有严重输血反应者贮存式自身输血2020/2/1924禁忌证1.采血可能诱发疾病发作2.有献血晕厥史（即发或迟发性晕厥）3.严重高血压或心肺功能不全失代偿4.使用抑制代偿性心血管反应的药物5.有菌血症或发热、潜在感染2020/2/1925禁忌症•并发细菌感染及存在菌血症的患者•主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者•重度高血压患者•既往有严重献血反应者•造血功能障碍者•凝血功能异常者•心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者2020/2/1926具体方法对符合条件者，术前每周可采自身血1个单位（200-400ml），采血前输入等量胶体液或2-3倍平衡液，最多可采集4个单位，末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200mg,维生素C、叶酸、重组人红细胞生成素（rHu-EPO）术前复查Hct及血浆蛋白应接近正常。2020/2/1927外源性EPO的应用益处：增加采血量，防止因术前采血造成的贫血，使采血后的贫血得到控制使用剂量：首次采血Hb低于140g/L可给予EPO，一般静脉给药，6000U/次，3次/周。或皮下给药，24000U/次，1次/周EPO的效果与机体铁的贮存有关，铁缺乏时必须补铁血栓症患者如心肌梗死、肺栓塞、脑梗死等及对EPO过敏者禁忌给药（EPO可使血液粘度上升）2020/2/1928采血量采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑采血量可按患者的体重核定每次采血量应掌握在8mL／kg左右一般控制在循环血量的10％以内2020/2/1929单纯式采血适用于预计出血量和需要备血量较小的患者在患者手术前7～21天采血400～1200mL，每次采血400mL，间隔7天手术过程中或术后需要时进行回输2020/2/1930蛙跳式采血(400mL/袋）采集时间采血回输回输后再采血储存血术前第32天第1袋术前第25天第2袋第1袋第3袋第2～3袋术前第18天第4袋第2袋第5袋第3～5袋术前第11天第6袋第3袋第7袋第4～7袋术前第3天第8袋第4袋第9袋第5～9袋2020/2/1931优点1.适应范围广、简便、经济2.确保自身血液量充足3.各次自身血质量差别小4.减少手术当日的忙乱5.不需要特殊技术和设备（冰冻保存法除外）2020/2/1932缺点1.液态保存法有效期短，预存血量受到限制2.术前有Hb、Hct、血浆总蛋白量下降等3.保存过程中血液成份发生变化（2，3－DPG，凝血因子等）4.手术延期或改期时，自体血液浪费或血量不足5.为了反复采血，患者住院时间延长或需多次往返医院2020/2/1933•虽然自身血预贮在国外已成为许多择期手术前一项常规术前准备，但对预先贮血病例的入选标准仍有待进一步探讨。有人对3603例自身输血者调查分析表明，献血反应总发生率可达7.4%，其中迷走神经反应——低血压和心动过缓是最常见的副反应，引人注目的是小于25岁的年轻病人组中发生率最高；而既往通常认为的高龄、心肺疾患以及Bocker‘s高危险值等因素并没有显著性临床意义。•影响自身输血的独立相关因素有：①术前血红蛋白水平；②手术种类；③手术方案有无修改；④病人的状态；⑤病人体重2020/2/1934•对贮存式自身输血采血后的使用和管理还存在尚未解决的问题。有资料显示，1年中采集的总量达9920单位的预存血中有4464单位被废置（占45%），而造成这种情况最主要的原因是预定献血程序和贮血后手术方案的修改。因此充分发挥预存血的使用效率仍是各级医院输血管理的一个重要课题。虽有建议这些贮血可扩大同种异体输血的供应和来源，但对原本用于特定人群的血液移作它用，重新进行病原微生物、抗原-抗体成分及其他重要指标的鉴定和分析所需的高昂费用亦不容低估。2020/2/1935稀释式自身输血稀释式自身输血指手术过程中病人经麻醉后预先采集一定量血液，同时输以晶体和/或胶体溶液以维持血容量大致正常，待术后再将预采的血液回输该病人。应用这种方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失；血液稀释后同时降低时血液粘滞度，改善了手术时微循环灌注，增加了组织O2的摄取。它是本世纪60年代才发展起来的一项输血新技术，也是自身输血的主要形式。2020/2/1936血液稀释的代偿机制心输出量增加氧供=心输出量×动脉血氧含量正常情况下，当Hct降至0.20～0.25时，心输出量可增加16%～50%血液粘度降低可能改善了组织灌注，即血粘度越低，血的流速越快氧耗量降低麻醉可使氧耗量降低约20%氧离曲线右移Hb与氧的亲和力降低，有助于氧释放2020/2/1937•目前认为在获取手术用血方面，稀释式自身输血的价值明显优于预贮式自身输血。首先稀释式较预贮式自身输血每单位血的医疗费用更低廉；其次，稀释式自身输血在病人离开手术室前就回输病人，从而避免了不必要的检测和管理上的差错。因此随着对稀释式自身输血低氧状态下有关病理生理规律认识的加深，稀释式自身输血在择期手术病人中将得到更广泛的应用，甚至有可能最终取代预贮式自身输血。2020/2/1938稀释式自身输血急性等容血液稀释（acutenormovolemichemodilition,ANH)急性高容血液稀释（acutehypervolemichemodilition,ＡHＨ）急性超容血液稀释（acutesupervolemichemodilition,ＡSＨ）2020/2/1939•ANH在麻醉后放血10~15ml／Kg，同时以2~3倍的晶体液／胶体液进行补充置换，术终前再将病人放出的自体血回输。ＡHＨ在麻醉后不放血，但输入较大量晶体液／胶体液（20~25ml／Kg）扩容20~30%，增加病人对失血的储备能力