血液透析导管相关性感染

血液透析导管相关性感染2018-5-4血液透析导管相关性感染的定义和分类导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的治疗导管相关性感染的预防导管相关性感染的分类血管通路相关感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染菌血症或败血症出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染,较出口处感染更为严重，常引起菌血症临床表现局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等菌血症或败血症可没有局部感染的症状体征原因不明的发热、寒战等不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒迁移性感染的症状、体征皮肤瘀点及脓疱等细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭脑脓肿引起的神经精神症状导管相关性感染的诊断局部感染局部红肿、热、痛、压痛分泌物，尤其脓性分泌物分泌物培养皮肤拭子培养诊断临床表现外周血培养阳性率约30％60％多次培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养与血培养同菌株菌落数高于外周血培养4倍拔除导管：血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病迁移部位感染灶流行病学日本7个透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相关性感染率为3.5/100病人月高危因素不同的透析单位，RR1～4.1导管血管通路低蛋白血症，RR2.4尿素氮下降率，RR2.2住院，RR4.9血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40流行病学48%～73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率为8%～25%感染复发率为145%～44%迁移性感染合并症(细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达14.5%～44%KI,1999流行病学时间作者血管通路感染率1999Bachleda自身血管内瘘2.3%人造血管7.95%1999Marr永久性导管3.9次/1000导管天2000Stevenson内瘘2.53例次/1000永久性导管13.64例次/1000临时导管18.84例次/10002000Ash永久性导管3.4～5.5次/1000导管天流行病学105例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为16%钱家麒(中华肾脏病杂志,2003,19(2):82)血管通路感染占血透患者总感染的16.7%我院95年~01年726例透析患者内瘘感染18例(2.5%)53例临时导管，导管相关性感染为17%相关危险因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制剂营养不良：低白蛋白血症贫血铁过度糖尿病等局部因素置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染留置时间使用不透气敷料出口周围潮湿者感染率体外循环皮下涤纶套相关危险因素留置时间Hung等报道，168例次临时性导管平均留置27.8(9～73)天,导管相关性菌血症发生率为214%,留置4周内25%发生导管相关性菌血症留置2个月时则超过50%涤纶套1990年Moss等报道，4年随访，永久性导管，留置中位时间为18.5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天插管部位的影响318例透析患者，临时导管颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率5.4%股静脉，留置时间1w，菌血症率10.7%，其RR为3.1出口处感染后第1天，菌血症率1.9%第2天，不拔管，菌血症率13.4%出口感染，应及时拔管KidneyInt,2000,58(6):2543-5插管部位的影响2003年江西附院，236例中心静脉导管38例(16%)发生导管相关性感染颈内静脉导管感染率为9%股静脉导管感染率约为20%；致病菌ASAIO-J(2000,46(6):S6-12)CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%～19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染上海同济医院：中华肾脏病杂志,200362例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血链球菌1例次，绿脓杆菌2例次，其中3例次合并肺部感染2003年江西附院236例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症大肠杆菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，粪肠球菌3例，阴沟杆菌2例致病菌Infection(2000,28(6):355-60)：127例次菌血症金葡菌31%需氧革兰氏阴性菌28%凝固酶阴性葡萄球菌13%混合性感染6%我院CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%～19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染抗生素治疗皮肤局部感染口服抗生素局部消毒、换药局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗全身性感染长程静脉抗感染治疗抗生素治疗未明确致病菌经验性用药，对G+球菌，如β内酰胺类：PG、第1代头孢菌素院内感染革兰阴性菌为常见致病菌第1代头孢菌素＋氨基糖苷类或第3代头孢菌素类美国疾控中心：先锋霉素Ⅴ或先锋霉素Ⅴ(透析后给予1ｇ)+庆大霉素(3次/周)威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)＋庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素抗生素治疗血培养阳性根据血培养选择敏感抗生素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周),可联用利福平抗生素疗程2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高金黄色葡萄球菌疗程至少4周其他致病菌疗程至少3周拔除导管的问题导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一出口部位感染没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时,必须拔除导管隧道感染拔除导管,抗感染治疗菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管拔除导管的问题无隧道临时导管相关性菌血症或败血症多主张拔除导管，减少菌血症复发生命征不稳定MRSA、G－杆菌、真菌出口或皮下隧道感染治疗48h～72h无效Marr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%Lentino等报道，95％的导管相关性菌血症需要拔除导管(Infection,2000,28(6):355-60)拔除导管的问题带隧道的导管相关性菌血症或败血症严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达75%临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗48ｈ后，通过导丝更换导管，87.8%治愈Tanriover等报道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究,3周抗生素的使用,疗效相似(KI,2000,57(5):2151-5)人造血管内瘘的处理人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(或)局部处理，多数无须切除人造血管人造血管切除指证移植血管感染并阻塞人造血管周围形成脓肿动脉瘤样扩张人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其MRSA感染导管相关性感染的预防严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格消毒工作人员和患者戴口包使用透气的敷料吡咯烷酮敷于导管出口抗菌液封管10%～20%的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液抗生素-肝素封管技术：头孢拉定(10mg/ml)或庆大霉素(5mg/ml)与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持72ｈ导管相关性感染的预防Ash等：枸橼酸钠＋庆大霉素，导管相关性感染率由100病人月的4.5次降低至1.5次Fourcade等：抗生素＋肝素，导管相关性感染率由1000病人天的4.6次降低至0.88次McIntyre等：庆大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000导管天vs4/1000导管天Nephrologie,2001,22(8):457Nephron,2000,85(4):348-50Kidney-Int,2004,66(2):801-5导管相关性感染的预防清除鼻腔定植细菌莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2次/d5d，1次/wBoelaen等报道金葡菌菌血症下降3/4抗生素浸泡导管氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用ASAIO-J.2000,46(6):S13导管相关性感染的预防抗感染导管抗生素-肝素锁含银材料导管隧道导管由金属腔及与之联结的永久性聚硅酮双腔导管组成，植入皮下，血液透析时经皮用特殊导管针直接穿入金属腔，CRB发生率低至0～3次/1000导管日结语导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约8～20%G球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少3w，金葡菌至少4w拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管