血液透析导管相关性感染的诊断及治疗进展

血液透析导管相关性感染的诊断及治疗进展稳定可靠的血管通路是血液透析顺利进行的保证。中心静脉导管是进行紧急或短期血液透析最为经济和有效的血管通路。中心静脉导管的广泛使用不可避免地出现栓塞、感染、血流不足等一系列并发症。导管相关感染(catheter-relatedbloodstreaminfections，CRBSIs)是最为严重的并发症之一，占血透患者血管通路感染总数的80%，已成为终末期尿毒症患者死亡的第二原因，病死率达12%～38%。感染不仅导致导管被迫拔出、延长患者住院时间、增加医疗费用，严重时还会危及患者的生命。CRBSIs典型表现为血液透析治疗期间或结束后出现寒战、畏寒、发热。但老年人、糖尿病及处于免疫抑制状态的患者起病隐匿，临床表现不典型，易延误诊断。确定CRBSIs一直是临床实践的重要部分，也是预防和治疗的第一步。CRBSIs的诊断方法文献报道约2/3的CRBSIs由革兰阳性菌引起，常见有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；金黄色葡萄球菌感染约占院内血液感染的13.4%，念珠菌约占血液感染率的5.8%。CRBSIs的诊断方法1.导管尖端培养2009年美国感染病学会(IDSA)提出了导管相关感染处理临床实践指南，指南指出：(1)当怀疑为CRBSIs并且准备移除导管时应进行导管尖端培养，但不推荐常规拔除导管做培养；(2)不推荐用营养肉汤培养基做导管尖端定性培养；(3)具有抗感染特性的导管尖端，需使用含其抑制剂的特殊培养基：导管尖端5cm节段半定量培养后细菌计数＞15CFU，或导管尖端肉汤定量培养后细菌计数＞10CFU/平皿可除外定植；(4)当怀疑CRBSIs，并且导管出口处有渗液者，应用拭子擦拭渗出物作培养和革兰染色；(5)导管插入部位和导管中央区培养出相同细菌的半定量细菌培养菌落计数＜15CFU/平皿，高度提示血液感染的来源不是导管。CRBSIs的诊断方法2.血培养血培养是诊断血液感染(bloodstreaminfections，BSIs)的金标准。识别致病微生物对于确定感染的潜在来源和适当治疗方案是必不可少的。例如，金黄色葡萄球菌BSIs的并发症发生率较高，常可继发于静脉导管的感染。抗菌敏感性可确保选择窄谱的有针对性的抗生素进行治疗。鉴于以上这些优点，美国感染病学会(IDSA)建议当怀疑CRBSIs时在应用抗生素治疗前应做血培养来指导治疗。血培养阳性的诊断标准CRBSIs的诊断通常需要患者有感染的迹象或症状，且除导管外没有其他明显的感染源，同时必须满足以下几个实验室标准之一。包括:至少1次经皮穿刺和导管尖端培养(需要拔除导管)出同种微生物，同时导管和外周血中同一微生物的定量培养比例＞3～1CFU/ml(导管VS.经皮)；或由自动化血培养系统检测同时且同体积采集的血培养标本中同一微生物生长情况，若在导管血标本中微生物至少比外周血标本早生长2h;如果只采集导管血标本进行培养，2份血培养中第一个管腔的定量培养至少比第2管腔的菌落数高3倍，也提示CRBSIs。提高血培养准确性措施为确保血培养结果的准确性，采集血培养时应注意：(1)采集多个血培养以增加培养血液体积，临床实验室标准化研究所(CLSI)建议同时或在很短时间间隔内采集2～3个血培养，避免仅采集1个血培养标本。(2)通常认为感染血液中微生物在＜1～10CFUs/ml相当低的浓度范围内，因此血培养需要足够的标本量来提高培养率。大多数专家和指导方案建议成人每个血培养需采20～30ml血量。(3)外周采血进行培养时，静脉穿刺局部皮肤应进行相应的清洁与消毒处理，且消毒后应待其自然晾干。(4)一般情况下，应该经皮采集血培养以降低污染的风险。如果怀疑BSIs，外周血培养应与导管血培养联合进行。通过对几种诊断CRBSIs灵敏度和特异性的方法的荟萃分析评估发现，配对定量血培养是辅助诊断的最准确的方法。如果不能获得外周血培养，应从不同管腔采集多次培养(＞2次)来确定导管在BSIs中的角色。(5)对于成年患者从导管中采血液样品前应先抽出并丢弃6～10ml血液，以除去导管腔内的液体，因为某些液体可以抑制微生物在血培养中的生长，或者可以稀释血培养的标本。假性培养结果血培养假阳性结果可导致治疗费用的增加和不必要的药物治疗，特别是扩大抗生素使用范围，这将会导致患者所承受的药物毒性增大。误诊CRBSIs可致过早的去除血管通路，这对未来选择建立永久通路不利。假阴性血培养结果将使真正的感染不能开始使用抗生素或过早停用抗生素。此外，假阴性血培养结果导致医生不能针对感染的微生物选择抗生素，使抗生素使用过于宽泛或过于狭窄。CRI的治疗措施全身抗生素治疗CRBSIs病原体目前仍以G+球菌居多，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占绝大多数，但近年来G-菌及真菌感染有增多的趋势，且G-菌中超广谱β-内酰胺酶类(ESBLs)菌株亦有增多趋势。用万古霉素加上另一种具有抗G-病原体能力的抗生素(如氨基糖苷类、第三代头孢菌素等)的经验性治疗是有效地。用药后24h内体温下降不明显，则判断可能为MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染。MRSA高发医疗机构，经验治疗建议应用万古霉素。导管培养或血培养结果包括药敏可做为调整抗生素的参考依据，但皆以患者实际的临床病情演变转归情况为前提，不应仅凭培养结果盲从用药。CRI的治疗措施抗生素封管治疗CRBSIs致病菌常黏附于导管内或外表面的生物膜上，全身抗感染治疗时导管内药物往往不能达到有效的杀菌浓度而不能将其完全清除。许多荟萃分析报道，使用抗生素封管能使CRBSIs发生率减少约2/3。有研究发现磷霉素可作为血液透析患者导管感染早期的经验用药，磷霉素联合药物局部封管能提高治疗效果。近年来很多学者在全身性抗感染的同时应用抗生素封管，或单独抗生素封管治疗透析导管相关菌血症，不拔除导管治疗CRBSIs的成功率达65.5%～100%。CRI的治疗措施通过导丝更换导管由于沉积在导管壁上的血栓和纤维蛋白会使血液中的菌落等易种植在导管壁上，抗感染治疗往往不能将其完全清除，通过导丝更换导管可以有利于感染的控制。在避免完全失去血管通路的情况下，通过导丝更换透析导管是唯一可行的方法。在针对40例导管念球菌感染的血液透析患者的研究中发现，通过导丝更换导管与拔除导管并延迟置换导管相比两组结果相似，结论是通过导丝更换导管可能是治疗血液透析患者念珠菌感染的一种有效的途径。CRI的治疗措施拔除导管经上述治疗无效或效果不佳时可考虑拔除导管。2000年NKF-DOQI推荐的拔管指征为：(1)合理应用抗生素治疗36～48h后患者仍持续寒战、高热并伴有全身症状；(2)足量、足疗程全身抗生素治疗4周后，菌血症复发；(3)出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症;(4)伴有低血压或中枢神经系统症状;(5)多普勒超声检查发现大静脉出现脓毒血栓;(6)出现感染性心内膜炎等迁移性感染合并症。有研究建议涉及金黄色葡萄球菌的感染，即使经食道超声心动图(TEE)证实没有细菌性心内膜炎，也应移除导管并同时进行2～3周的抗生素治疗。肠球菌感染由于其具有较低的导管保留治疗临床成功率，因此拔除导管是必要的。中国中西医结合肾病杂志2016年3月第17卷第3期CJITWN，March2016，Vol.17，No.3徐芳丽、焦军东哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科谢谢！