血液透析常见并发症的处理及预防

血液透析常见并发症的处理及预防血液净化室彭文渝2016.6.28层级学习目标N0掌握：血透常见并发症的临床表现熟悉：血透常见并发症的处理及预防了解：各种血透常见并发症的概念能力目标：在带教老师的指导下，能正确的处理常见的并发症层级学习目标N1掌握：血透常见并发症的处理及预防熟悉：血透常见并发症的临床表现了解：各种血透常见并发症的概念能力目标：能及时发现并正确地处理各种并发症学习内容1、血透常见的并发症2、常见并发症的临床表现3、发生常见并发症的原因4、常见并发症的处理及预防种类肌肉痉挛2体外循环凝血4透析中血压的改变1失衡综合症3透析器反应5心律失常10溶血6空气栓塞7透析器破膜9发热8透析中血压的改变1低血压高血压透析中低血压定义是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。原因容量减少：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。•采取头低位•停止超滤•调高电导度•补充NS200ml，白蛋白等紧急处理•逐步恢复超滤•但仍应密切监测血压变化BP好转•再次予以补充生理盐水等扩容治疗•减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。BP无好转•应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如采用单纯超滤、血液滤过、腹膜透析或单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。BP继续下降处理程序预防容量相关因素导致的低BP透析期间限制钠盐和水的摄入量，控制体重增长不超过5%,合理设定干体重、超滤量、超滤率等血管功能障碍导致的低BP1、应调整降压药物的剂量和给药时间（如改为透析后用药）2、避免透析中进食3、采用低温透析或梯度钠浓度4、避免醋酸盐透析，应采用碳酸氢盐透析液进行透析心脏因素导致的低BP应积极治疗原发病及可能的诱因透析中高血压定义：国际上尚无统一的定义。广泛接受的定义：透析开始或进程中平均动脉压较透析前升高15mmHg以上临床表现为患者经历明显超滤（或者不超滤）后血压不降反升，这主要发生在透析中后期原因透析不充分、体重增长过多等导致的体内血容量过大顽固性透析高血压处理及预防1、收缩压超过180mmHg,可遵医嘱给予心痛定10mg,舌下含服2、调整降压药方案3、调低电导度4、指导患者控制水钠的摄入2肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。原因透析中低血压；低血容量；超滤速度过快；应用低钠透析液；血电解质紊乱和酸碱失衡:如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。处理根据诱发原因酌情采取措施：停超滤可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、50%葡萄糖对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。预防防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%透析前不吃降压药适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠浓度透析，应多注意患者血压。积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。鼓励患者加强肌肉锻炼。失衡综合症3定义是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。发病机制血透快速清除溶质血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降脑组织液渗透压增大，水向脑组织转移导致颅内PH改变，颅内压增高好发时机失衡综合症可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。处理轻者•仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张力盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析重者•若出现抽搐、意识障碍和昏迷者，建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合症引起的昏迷一般于24小时内好转预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生失衡综合症的关键。1、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）、应用膜面积小的透析器等。2、维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析可降低失衡综合症的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析次数、缩短每次透析时间等。体外循环凝血4原因凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。血流速度过慢。外周血Hb过高。超滤率过高。透析中输血、血制品或脂肪乳剂。透析通路再循环过大。血流不足处理•可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。•但是治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。轻度凝血•常需立即回血，如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件重度凝血预防透析治疗前•全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键•管路预冲要充分透析治疗中•凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：•压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）•管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。•避免输注血液，血制品，脂肪乳，特别是凝血因子•避免再循环过大•避免血流速度过低，如果需要低流速，且时间过长，应加大抗凝剂用量透析器反应5临床分类A型反应（过敏反应型）B型反应（非特异型）透析器反应A型透析器反应（过敏型）B型透析器反应（非特异型）发生率较低，＜5次／10000透析例次3——5次／100透析例次发生时间多于透析开始后5min内，部分延至30min透析开始30——60min症状程度较重，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹，咳嗽，喷嚏流清涕，腹痛腹泻，休克，甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛原因环氧乙烷，透析材料，透析器复用，透析液污染，肝素过敏，高敏人群及应用ACEI原因不详，可能与补体激活有关处理立即终止透析，关闭血路管，丢弃管路和透析器中血液，严重者抗组胺药，激素，肾上腺素药物应用,需要时心肺支持治疗排除其他原因引起的胸痛，对症支持治疗吸氧如好转继续透析预后与原因有关，重者死亡常于30——60min缓解预防避免使用环氧乙烷消毒透析器和管路(可选用蒸汽或Y射线消毒），透析前充分冲洗透析器和管路，停用ACEI药物，换用其他类型透析器，采用无肝素透析等换用生物相容性好的透析器，复用透析器可能有一定的预防作用溶血6临床表现表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。处理流程明确病因血管路相关因素：狭窄或梗阻至RBC机械性损伤透析液相关因素：低Na透析液，低温透析液透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染，透析中错误输血治疗一旦发现溶血，应立即处理重者应终止透析及时纠正贫血，可输新鲜全血，将HB升高至许可范围避免高血K发生预防严密监测血路管压力，若异常及时处理避免采用低Na透析液及高温透析操作流程严格消毒，避免透析液污染空气栓塞7处理程序一旦发现应紧急处理，紧急抢救。立即夹闭静脉血路管，停止血泵。采取左侧卧位，并头低脚高位。心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关：如动脉穿刺针脱落管路接口松开或脱落另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。补液滴空预防注意透析机空气报警装置的维护。透析结束时不用空气回血。透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。上机前严格检查管路和透析器有无破损。空气栓塞一旦发生，死亡率极高。应严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。发热8概况透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系;如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。原因多由致热源进入血液引起：如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。透析时无菌操作不严，导致病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。出现高热者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，适当调低透析液温度感染细菌血培养抗生素治疗非细菌（病毒，真菌，支原体，衣原体等）继续寻找致热源及病原体证据，抗菌素的应用非感染可以应用少量糖皮质激素处理预防在透析操作中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。透析前应充分冲洗透析管路和透析器。加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。透析器破膜9紧急处理一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。更换新的透析器和透析管路进行透析。严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。寻找原因透析器质量问题。透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。预防透析前•应仔细检查透析器透析中•严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。透析后•透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。透析器复用时应严格进行破膜试验心律失常10诊疗程序明确类型•频发室早•特殊类型心律失常等找病因及诱因•高K，低K，低Ca，酸中毒等•心脏器质性疾病等治疗•建议在有经验的心脏科医师指导下使用抗心律失常药物，但应考虑肾衰竭导致药物蓄积•严重者如重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。新进展——序贯透析序贯透析是血液透析治疗中的一种透析方式，是在一次的血液净化的治疗中将单超程序贯于血液透析前、中或后的治疗方法叫做序贯透析。常用的方式：1、为超滤而序贯；2、为弥散而序贯；3、高-低钠序贯透析新进展——序贯透析陈媛，王喆，杨广珍对20例多次出现透析中低血压的患者连续观测5个月常规透析及序贯透析中血压下降情况，取相同超滤量时血压下降的平均数进行前后比照。结果表明：序贯透析中血压下降幅度明显比常规透析中血压下降幅度减小，序贯透析明显减少了透析中低血压的发生陈媛，王喆，杨广珍.序贯透析预防透析中低血压的临床观察【J】.2014(11).