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血液透析患者的护理李文琴教学目的•掌握:血液透析的护理，并发症的处理方法。•熟悉：血液透析的原理•了解：血液透析的适应症和禁忌症；终末期肾病的治疗选择•一、人体的正常肾脏的主要功能：•1、排泄功能•2、调节体液平衡•3、调节电解质平衡•4、调节酸碱平衡•5、分泌生物活性物质二慢性肾衰竭晚期也称为尿毒症。•病因•①、原发性肾脏病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾病•②、继发于全身病变的肾脏病：高血压肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病、血管炎性肾病、多发性骨髓瘤肾病，药物、重金属导致的肾病•③、尿路梗阻性肾病：尿路结石、前列腺肥大、尿道狭窄三、治疗•首先治疗原发病及并发症，积极寻找并纠正加重病情的上述可逆因素，另外，人工肾替代疗法是治疗终末期肾病的一种主要方法，它的基本技术概念是将患者的血液引出体外，通过利用不同技术原理制作的装置（血液透析器、血液滤过器、血液灌流器）完成对血液中溶质与水的传递，再将净化后的血液回输入体，达到治疗的目的。•血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流使体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血液透析需要每周进行2-3次，每次3－5个小时。血液透析的原理溶质清除的原理弥散对流吸附水的清除原理渗透超滤溶质清除的原理•弥散：由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为弥散。小分子物质主要是通过弥散清除的。弥散血液膜透析液血液膜透析液溶质清除的原理•对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。膜膜压力高压力低压力高压力低对流溶质清除的原理•吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。吸附膜膜水的清除原理超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。超滤膜水压力低膜压力高水的清除原理渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。膜水砂糖水水砂糖水膜渗透造瘘头静脉桡动脉静脉端管路桡动脉动静脉瘘动脉端管路四、血液透析的适应证•急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考：1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；四、血液透析的适应证•急性肾功能衰竭4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。四、血液透析的适应证•慢性肾功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐≥707.2umol/L（约8mg/dl）；3、有高钾血症；4、有代谢性酸中毒；四、血液透析的适应证•慢性肾功能衰竭：5、有尿毒症症状；6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；7、并发贫血（血球容积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。四、血液透析的适应证其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。五、血液透析禁忌症•随着血液净化技术的提高的净化方法的增多，血液透析已没有绝对的禁忌症，相对禁忌症。•1、严重感染伴有休克或低血压。•2、严重心肌病变或心律失常不能耐受体外循环。•3、严重的活动性出血，如消化道出血、颅内出血等。•4、患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。•5、脑血管意外。•6、不能合作的精神病患者，老年高危患者和不合作的婴幼儿。六、血液透析的护理•1、透析前的护理•（1）首先要做好患者及家属的思想工作，大多数患者有忧郁、恐惧心理，因此，要充分做好宣教工作，介绍有关透析的知识，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，使其树立治疗疾病的信心。•（2）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路（造瘘）做准备。•（3）了解患者的一般情况：饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡以及有无出血倾向等。•（4）护士要熟练掌握透析机的操作常规及穿刺技术，严格执行血液透析护理操作常规。2、透析过程中患者的监护和护理•（1）上机操作后再次核对各类治疗参数，从而保证患者安全。•（2）严密观察病情变化，应密切观察患者的血压、脉搏、心率，每小时监测生命体征一次，认真做好记录；当患者出现不适症状时应及时通知医生，并给予必要的处理。•（3）血管通路护理：定时检查患者的血管通路情况，观察有无肿胀、渗血及针头滑脱等情况。示例图•(4)严密观察透析管路及透析器内血迹的颜色，血液色泽变深变暗，透析器中出现颜色深浅不均，透析器动静脉壶颜色变深，均提示肝素用量不足、透析器及管路有凝血，需要追加肝素。•（5）透析过程中患者进食应选择不油腻、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃内，导致患者低血压的发生。•（6）密切观察有无并发症的发生•由于血液透析中并发症发生迅速，可以危及患者生命，护士要严密观察病情变化，及时汇报医生，例：高血压、低血压、肌肉痉挛、心律失常、发热、失衡综合征等。•（7）、透析过程中会出现透析机各种报警，需要护士熟练掌握机器的性能，及时处理各种报警，例：透析液浓度报警、透析液温度报警、透析液负压报警、静脉压报警、空气报警等。3、透析结束的护理•（1）测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复无不适感觉，基本达到了充分透析标准。•（2）若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。•（3）穿刺处局部压迫止血要严密观察，及时发现渗血情况，力度要适应，无论动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10--15分钟。（4）透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，应每4小时自己检查1次。•（5）做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得透析间期的体重增加控制在干体重的5%以下。•（6）嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药。•（7）加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张。