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第三讲知情同意与保密主要内容•知情同意•保密•讲真话有一车祸患者，重伤，大量内出血，血压骤降，需要紧急输血才能挽回生命。此时，病人意识清醒，拒绝输血。因为他的信仰，不允许他接受输血这个医疗手段。•知情同意：（1）不受强迫、不被欺骗，有行为能力给予同意和参与治疗的权利。（2）整个或部分地拒绝治疗的权利。应该承认个人具有拒绝治疗的权威，哪怕他们的选择是基于大部分人都会认为是错误的和愚蠢的理解。适合我国国情的病人权利（1）必要的和相应的医疗和护理的权利（2）参与医疗和对疾病认知的权利（3）医疗自主和知情同意的权利（4）保守个人秘密的权利（5）拒绝治疗和实验的权利（6）监督自己医疗权利实现的权利一、知情同意1、概念：也称知情许诺或承诺。是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权。知情同意是对个人尊严与自主性的尊重和对个人自由选择权的保护，是指有民事行为能力的个体在得到必要和足够的信息并充分理解了参加研究的决定，而不是受到任何强迫、威胁、诱导或不正当的影响下所做的决定。（informedconsent）知情同意要求医生手术前必须向病人及家属说明病情，讲明确实需要手术的理由，以及手术的意义，手术的方式，手术的过程中和之后可能出现的意外或异常情况，从而取得病人及家属完全同意，同意之后履行签字手续，这样才能施行手术。四步曲知情同意的主体（P58）精神正常的18周岁以上的成年患者监护人：未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、等等精神病患者监护人依次为患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属等等一、知情同意知情同意包括的三个原则要素:•信息:信息不对称•理解：充分理解•自愿:在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下，完全自由地和自主地做出决定。一、知情同意知情同意包括的三个原则要素:•信息:信息不对称•理解：充分理解•自愿:在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下，完全自由地和自主地做出决定。一、知情同意某医院外科医患双方签署了“手术同意书”，将对某病人施行“肛门息肉及混合痔切除术”。术中，手术医生担心病人出血过多，易引发并发症，仅做了肛门息肉切除术，且一直未向病人及家属做任何解释和说明。术后10天，病人及家属知道真相，认为该医院及医生做法具有欺骗性，要求赔偿“违约”造成的经济损失以及相应的精神损害补偿。院方辩称，手术医生有根据病人病情变化作出相应处理的权利，况且病人病情特殊，因此才只行肛门息肉切除术，不能算违约。手术治疗过程中，手术同意书一经医患双方签字，就是一种约定，没有什么特殊情况发生，双方都不应该也不允许随意改变它，如果因为病人病情变化确实需要改变，手术医生也必须及时与病人及家属商量，征得病人及家属的同意，如果手术情况不允许，术后也应及时说明解释。【案例】乳房应不应该被切除?某病人为女演员，26岁，感觉右侧乳房有硬结就诊，被确诊为乳腺癌。医生告知病人及其父亲，此情况必须尽早施行右侧乳房全切和周围淋巴结清扫术。医生在取得病人及病人父亲同意后按预定计划施行了手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织快速冰冻切片检查，判定为“乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生，因癌变的可能性很大，所以医生在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成病人精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。医院方面认为，医生为了病人安全切除左侧乳房符合手术适应症，是有医疗根据的。医院的陈述合理吗?病人的要求过分吗?法院该如何判决?为什么?当事医生至少有两次把握的机会：一是在开始手术签字过程中，可更为详细、明确地告知病家手术过程中需做常规的对侧乳房组织淋巴结的检查、可能出现的不良情况和医疗需采取的措施等信息。二是在手术中证实左侧乳房有问题后，作为知情同意弥补措施，医生仍有机会和时间取得病人本人（如意识清醒）或家属的同意。法院审理：因医生对病人自主权的忽视，判医生及院方负责任，并赔偿病人的损失。医生忽视了病人的知情同意权。虽符合手术治疗的医学原则，却违反了伦理学原则。知情同意包括的三个原则要素:•信息:信息不对称•理解：充分理解•自愿:在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下，完全自由地和自主地做出决定。一、知情同意（1）医院同患者签订了手术同意书是否就算尽到了告知义务？（2）什么情况下才算患者已经知情同意？问题：2003年2月24日，周丽君通过北京某医院眼科门诊对多年近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。和其他患者一样，周丽君是在手术同意书上签完字后被推上手术台的。从病历上记载的情况来看，手术前周丽君的双眼裸视视力分别为0.25、0.3。手术后第二天，周丽君的双眼裸视视力分别达到了0.6、0.6。此后一个月内，一度甚至达到了1.0。然而，两个月后，周丽君的双眼裸视视力又返回到了0.5、0.5。半年后，她的双眼裸视视力只有0.3了，这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽君，“可根据1年后角膜厚度的变化再次行LASIK手术”。也就是说，周丽君的双眼角膜也已不正常（比手术前薄），能否进行“二次手术”也未可知。周丽君的手术同意书这样写着：“高度数者有分两次手术的可能。”手术前，她曾就“高度数”向四位医生进行过咨询，得到的却是四种不同版本的解释：1000度以上（不包括1000度）、1000度、800度和600度。她正是在得到第一种解释后才将信将疑地在手术同意书上签字的（周的近视恰巧是1000度）。而且，“两次手术”间隔的时间，实施第二次手术的条件都未做明确的说明。在周丽君的手术同意书上，记者还看到了诸如“偏心切割”、“激素性高眼压”、“角膜瓣溶解”等医学专业术语达数十处之多。而且，北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任在接受《法律与生活》半月刊记者电话采访时说，目前，医院所有的眼科手术都采用同一版本的手术同意书。告知义务通常应当是一种充分告知，包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。一是全面告知。二是通俗告知。让患者知情，不能用专业术语。三是精确告知。告知应当严谨、完整，不能有歧义。四是真实告知。信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。2、知情同意的具体问题（1）提供信息的限度患者知情后拒绝配合，增加治疗难度，不利于病情好转。少而精原则病人家属强烈要求医生隐瞒部分病情，“他们不愿意看到自己的亲人在忍受身体病痛的同时，还得接受精神打击。”保护性原则因人而异原则医院履行告知义务，该不该有个“度”？（手术同意书=“生死契约”？）作为知情同意有例外情况，如有的病人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下往往需要代理人或监护人同意。在我国，选择代理人同意的顺序一般是配偶—子女—家庭其他成员—患者委托的其他人，这一顺序往往不能颠倒。（2）代理人同意《北京青年报》2008年1月29日报道，2008年1月11日下午3时，27岁的孕妇Z在浙江德清人民医院，准备接受剖腹产。两小时后出现弥漫性血管内出血症状。Z此前有流产经历，子宫受到过创伤，因此决定进行子宫切除手术，否则极易导致孕妇死亡。但Z丈夫不肯签字。晚上7时Z流血不止。请示县卫生局，得到的明确指示是：“抢救病人，尽我们职责。”因Z丈夫仍然拒绝签字，常务副院长、抢救小组组长决定：“生命高于一切，家属不签字，主治医生联合签？”卫生局副局长W也赶到现场，对医生说：“全力抢救，我做你们的后盾。”晚8时，妇产科主治医生W、K在手术告知书上签字，并对Z进行手术。至12凌晨2时，Z的病情趋于稳定。（3）知情同意的特殊干预权美国医师学会伦理手册规定：急诊时可不需(知情)同意。这是知情同意的一种特殊例外的情形。在急诊急救的情况下，医生一般来说可免于得到病人的同意，而具有治疗特权。这里，医生方面实际上充当了病人代理人的角色，是在一种特殊情况下的、享有治疗特权的特殊代理者。使用治疗特权在伦理学上可以得到支持和辩护。但是，治疗特权的行使需要医生的责任心作保障。代表被监护人进行干预的原则•请求援救的孩子是有行为能力的，并且按照援救者的标准，监护人的行为或疏忽伤害了被监护人的身心，达到严重违背被监护人的最佳利益的程度，并且援救者将支付监护人付出的任何代价•监护人的行为或者疏忽是恶意的•这类行为或者疏忽违背了被监护人在失去行为能力之前与监护人订下的协议•监护人的行为很可能被监护人解释为直接伤害，并且被监护人是有行为能力的。•知情同意书的编写要求•知情同意书模板一、知情同意知情同意书的编写要求:•有清楚易懂的解释，避免使用过分技术性的语言。•试验目的，不仅包括被收集者认为有益的一面，可预见的风险也应说明。•收集过程步骤的完整描述。•准确地描述可获得的治疗和选择的风险/受益。•准确描述保密的程度及措施。•有供被收集者查阅的资料。•强调参与者自愿参与和自由退出的原则；•知情同意书在伦理审查委员会批准之前不能使用。•如知情同意书是由伦理审查委员会提供的填空形式，那么该试验的特殊信息应在伦理审查委员会审核之前插入。1、医疗保密概述二、医疗保密与讲真话（1）医疗保密的概念（Medicalconfidentiality）医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。（2）医疗保密的内容A、为病人保密a、病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病(性病、妇科病、精神病)；b、病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如两性畸型病人；c、病人不愿向外泄露的病史，如性病史；d、病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私。B、守医生秘密医生本人或别的医务人员在医疗过程中的失误及医疗差错等情况一般不应当告诉病人。一是为了同行间的信用关系二是避免医患关系医生的医疗差错或事故对上级和组织不可隐瞒，至于该不该同病人讲则应该由组织决定处理。TheMedicalConfidentialityandthetellingTruth凡是信托于我的秘密，我均予尊重。——《日内瓦协议法》上帝禁止说谎，但真理有时对无辜的人是个打击。——奥古斯丁C、对病人保密：是一种存在争议的保密。患者刘某，男，22岁，工人。在本厂医院被确认患有乙型肝炎后，他要求医生不要将诊断结果告诉别人。因为他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的女朋友因此而与他中断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应患者暂不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。医生的做法正确吗?【案例]1诊断能告诉病人亲人吗【案例]2这一诊断能保密吗?患者，男，35岁，为一客车驾驶员。确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望医生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发作告诉他们单位，就说是一般的心脏早搏或心肌炎，否则会被单位辞退。医生认为这样做不妥，还是把实情告诉了他们的单位。病人保密的意愿和要求并不压倒一切。医疗保密的应用是有例外、也是有条件的。(1)与病人自身健康利益相冲突(2)与无辜第三者利益冲突(3)与社会利益发生冲突给病人以希望是医务工作者的神圣职责，特别是对那些预后不良的病人、临终病人且心理素质较差者而言，在获知自己疾病的真实情况后很可能影响治疗、促进疾病的恶化或加速死亡。正是从这点出发，医学长期以来对这类患有预后不良疾病的病人采取隐瞒真实病情的做法。值得指出的是医学界对这种做法也存在着争议。加德纳认为，在美国死于癌症的病人中，75%的病人是被吓死的，其余才是真正病死的。他曾经做过一个实验，用事实告诉世人：精神才是生命的支柱，一旦从精神上摧垮一个人，生命也就变形了。【案例】3能告诉病人真情吗?一位65岁男性病人，向医生诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，6个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。病人要求医生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。是如实讲呢还是否认他得了癌症?该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后?•希波克拉底誓言把“不要把病人未来和现在的情况告诉病人”作为医疗道德的底线写进了誓言。•在Hufeland氏医德十二箴中的第七箴中就明文