医学伦理学的基本原则、规范

第四章医学伦理学的基本原则、规范、范畴及应用正确理解和践行医学伦理基本原则、规范与范畴，是全面培养医学伦理素质的根本课题。本章内容案例：信仰与输血患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊，在急诊室，医师进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医师护士再三说明不输血的恶劣后果，但高某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医师的决定，医师的决定与自己无关，而患者仍然用低弱的声音回答“求求医师不要违背我的信仰……”思考与讨论1.作为医生，应该强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放弃输血？2.医生作出行为选择的依据是什么？案例：角膜移植1998年10月，张女士因患癌症在北京某医院去世。举行遗体告别仪式前，她的家属惊异地发现，死者的眼球被人换走了。后被证实，她的眼球是被该医院一位专供角膜移植手术的医学博士高某摘走的。高博士在手术前一天准备手术时发现储存的角膜出了问题，就去了医院太平间。他摘取的角膜给两位病人做了手术，手术成功。高大夫自己说没有收受病人任何好处，他认为自己作为医生，问心无愧。两位接受移植的病人也都是没有任何社会背景的普通人，也都没有给大夫任何好处，他们都感激高博士的手术让他们复明。2000年10月，死者张女士的丈夫和两个孩子将该医院和高博士告上法庭。思考与讨论1.如何看待高博士偷摘角膜的行为？2.在发现储存的角膜出现问题后，作为医生的高博士应该如何进行抉择？第一节医学伦理学的基本原则“医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心”——孙思邈医学伦理学原则医学伦理学基本原则医学伦理学应用原则一、医学伦理学的基本原则（一）医学伦理学基本原则的形成以萌芽形态存在于医学职业习俗和医者个体主观意识中——被同行和社会认可的、比较具体的医德观念和行为准则——专门的研究者抽象和概括出反映医学道德基本精神、统帅一系列医学伦理准则的基本原则。（二）医学人道主义理念的强化（三）我国医学伦理学的基本原则1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”。其内容表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”二、西方学者应用较多的医学伦理学（生命伦理学）基本原则（一）尊重与自主1、尊重原则（theprincipleofrespect）狭义的尊重原则：医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义的尊重原则：尊重病人的人格、尊严、隐私、自主权等其他利益。2、自主原则（theprincipleofautonomy）医师尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。体现对自主的人和他的自主性的尊重，尊重自主的人和他的自主性就是承认他有权根据自己的考虑就他自己的事情作出合乎理性的决定。（自主知情、自主同意、自主选择）狭义自主，指治疗要经病人知情同意。广义自主，除治疗要经病人知情同意外，还要保守病人的医密、保护病人的隐私、尊重病人的人格等。自主原则的难题:精神状态错乱、精神病或小儿科或青少年病人是否具有自主能力，病患拒绝关键、救命的医疗处置时，医疗人员该如何处理？1、尊重病人的自主权，是否会降低医务人员的积极性和主动性？2、最佳方案遭拒绝怎么办？3、病人的自主权是绝对的吗？遵循自主原则应处理好两个关系：1、病人自主与医方做主2、紧急情况下治疗疾病与病人做主医方做主全权做主半权做主医疗实践中落实医学伦理学的尊重原则，表现为：A.医务人员的医疗权应让位于病人的自主选择权；B.只要是病人的自主选择，医务人员就得尊重并落实；C.对于无法行使自主选择权的病人，医院和医生经过充分协商，可以代替病人选择；D.尊重病人的自主选择权，也包括允许家属代其行使；医方做主合理的条件：1.病人昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取病人家属知情同意。2.病人患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生。3.“无主”（身边没有任何人代行其自主权）病人需要急诊急救，而本人不能行使自主权。4.病人患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。（二）有利与不伤害1.有利原则：又叫行善原则（beneficence)，指直接或间接履行仁慈、善良或对病人有利的德行，即不仅要求医务人员不伤害病人，而且要求促进他们的健康和幸福，把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。医学伦理学的有利原则是指：A.只要对病人有利的行为就是道德的B.只要对他人、对社会有利的行为就是道德的C.只要对医学发展有利的行为就是道德的D.不仅对病人有利，还对他人有利的行为才是道德的E.不仅对他人有利，还对社会有利的行为才是道德的2.不伤害原则(Theprincipleofnonmaleficence)：临床诊治过程中不使病人受到不应有的伤害的伦理原则，是一系列具体原则中的底线原则。Firstdonoharm医疗人员的首要伦理原则。不让病人的身体与心灵受到伤害，亦包括杀害在內。诊疗中的伤害现象有意伤害与无意伤害可知伤害与不可知伤害可控伤害与不可控伤害责任伤害与无责任伤害医学伦理学的不伤害原则，是指：A.最大限度地降低对病人的伤害B.最大限度地消除对病人的心理伤害C.最大限度地消除对病人的躯体伤害D.消除对病人的任何身心伤害E.避免对病人的任何身心伤害不伤害原则对医方的具体要求1.强化以病人为中心的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。2.恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失。3.正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。由医学观点看不伤害原则：凡是医疗上是必须的，或是属于医疗适应症范围，因所施行的各种检查或治疗而带来的伤害应符合不伤害原则。反之，如果医疗上对病人是无益、不必要或是禁忌的，勉强去做而使病人遭受伤害，即违背不伤害原则。不伤害与有利有着密切关系。有利，是把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则，就是医务人员为病人做善事情。有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。要做到不伤害，应该：①不滥施辅助检查；②不滥用药物；③不滥施手术。问题讨论是否可以杀死一个死刑犯，分别移植他的心脏和肝脏给两个急需移植的有较大贡献的病人？（三）公正与互助1.公正原则(theprincipleofJustice)：是在医学服务中公平、正直地对待每一位病人，社会上的每一个人都具有平等享有卫生资源合理或公平分配的权利，而且对卫生资源的使用和分配，也具有参与决定的权利的伦理原则。内容公正：个人的需要、个人的能力、对社会的贡献、家庭的角色地位、疾病的科研价值。形式公正：相同的人同样对待，不同的人不同对待。当代倡导的医学服务公正观，应该是形式公正与内容公正的有机统一，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的患者，则应得到同样的医疗待遇，不同的患者则分别享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的患者给予同样满足。医学伦理学的公正原则，是指：A.不同病人给予不同对待；B.不同的经济状况给予不同对待；C.不同的需要给予同样的对待；D.同样需要的人给予同样的对待；E.不同的病情给予同样的对待。公正原则人际交往公正资源分配公正宏观分配微观分配公平原则相关议题：宏观分配层面:国家医疗资源及预算的分配；医疗保险政策的制定；微观分配层面:医师开处方、医疗仪器的不足、床位不足。临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准——社会价值标准——家庭角色标准——科研价值标准——余年寿命标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。（三）公正与互助2.医疗公平的具体应用内容公正的整体性公正内容的优先次序：底线保障原则、机会平等原则、贡献分配原则、调剂原则。理想公正与现实之间有差距医学界采用的公平原则：平等大众的权益先来先服务(firstcome,firsthelped)急症与重症优先案例某医院住有两位患者需要进行肝移植：一位是Z，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。肝脏应该移植给谁才是公正的？（三）公正与互助3.互助原则：医学服务中互相合作、互相帮助的伦理原则。互助原则要求医务人员尊重病人、平等待患，尊重同事、团结协作。三、医学伦理学的应用原则（一）知情同意原则1.知情同意的概念知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施决定取舍的自主权。2.知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。未成年人的监护人依次为父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶；父母；成年子女；其他近亲属等3.知情同意的伦理条件知情的伦理条件①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益。②提供让病人做出决定的足够信息。③向病人作充分必要的说明和解释。同意的伦理条件①病人有自由选择的权利。②病人有同意的合法权利。③病人有充分的理解能力。4.知情同意的主要内容与实施（1）医方告知内容①入院告知②诊断过程告知③治疗过程告知④创伤性操作告知⑤改变治疗方案告知⑥临床试验性检查和治疗的告知⑦经济费用告知⑧暴露病人隐私部位的告知（2）医方告知实施原则①紧急救治的告知原则②不良效果预示原则③告知适度原则④顺序原则4.知情同意的主要内容与实施同意权在临床上的表现形式5.知情同意运用的具体问题5.知情同意运用的具体问题代理人同意的适用范围：三、医学伦理学的应用原则（二）医疗最优化原则1.医疗最优化的含义：指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。2.医疗最优化原则的道德实质：追求技术判断与伦理判断的高度统一，最终达到善待生命、善待病人、善待社会的目的。3.医疗最优化原则的主要内容三、医学伦理学的应用原则（三）医疗保密原则1.医疗保密：指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。病人疾病的隐私不向他人泄露医疗不良后果（三）医疗保密原则2.医疗保密的伦理意义与条件（1）医疗保密的伦理意义：医疗保密体现了对病人隐私权，对病人人格和尊严的尊重医疗保密是良好医患关系维系的重要保证医疗保密是行善原则在临床中的具体应用（2）医疗保密的伦理条件以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提医疗保密不得伤害无辜者的利益医疗保密不得损害社会利益医疗保密的情形关于讲真话讲真话主要含义是医生与病人之间的交流应当是诚实的，这是一种美德，是医患之间真诚关系的基础。但在临床实践中，讲真话是有例外的、有条件的，这主要是讲真话与保护性医疗相冲突造成的。（1）依据不同疾患的病人而定（2）依据患者的不同文化水平和社会地位而定（3）依据不同心理特征的病人而定三、医学伦理学的应用原则（四）生命价值原则1.生命价值原则的含义：人的生命是有价值的，在对病人做出诊疗决策时，应该考察病人的生命价值状况来觉得取舍。2.生命价值原则的用途生命价值原则为公正分配稀有卫