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消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识解读Introduction随着胃肠镜、超声镜及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等各类内镜技术的临床应用的普及，针对各类消化内镜技术的特点，规范地获取和处理标本，才能做出完整、准确且规范的病理学诊断，为此中华医学会消化内镜学分会于２０1４年７月在厦门组织国内消化内镜专家和病理学专家，讨论并制订了《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）》，为消化内镜相关病理学标本的采集和处理提供临床指导。Outline消化道粘膜活检标本EMR/ESD标本超声内镜穿刺标本ERCP胆胰管标本PartI：粘膜活检消化内镜医师行内镜检查过程中在什么情况下需要取活组织检查？怎么取？PartI：消化道粘膜活检标本食管及胃肠道黏膜活检标本取材的正确与否，直接影响病理学的诊断。活检部位的准确性是避免诊断假阴性的关键，同一活检部位的第一块标本尤为重要，后续活检因黏膜出血易影响其准确性。黏膜活检要求取材标本应足够大，深度需尽可能达到黏膜肌层。根据内镜粘膜活检的要求可分为：选择性活检定位性活检选择性活检为了明确内镜所见病变的性质，可选择病变处局部黏膜进行活检。隆起性病灶在其顶部（充血、糜烂等）及其基底部（糜烂、凹凸不平、色泽改变）活检；内镜诊断为息肉的隆起性病灶也可完整切除后送检；平坦性病灶在病灶周边或中央、黏膜皱襞中断处活检；溃疡性病灶在溃疡边缘黏膜隆起的顶部或内侧黏膜多点活检；局部黏膜病灶也可根据染色、放大内镜观察的结果，针对最可疑或最典型的病变部位进行活检；定位性活检I为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为Barrett食管者，应在食管下段黏膜根据内镜所见的病变范围或疑似伴有异型增生的区域进行活检；检测H．pylori感染，应在胃窦小弯侧距幽门５ｃｍ（邻近胃角处）或胃窦大弯侧正对胃角处活检取材１～２块，进行尿素酶试验或组织病理学诊断；定位性活检I为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为萎缩性胃炎者，应在胃角、胃窦距幽门２～３ｃｍ的大弯侧和小弯侧，胃体距贲门８ｃｍ的大弯侧和小弯侧（胃体中部大小弯），共取材５块进行活检；定位性活检II为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为自身免疫性胃炎者，应在胃体、胃底，内镜表现为糜烂、溃疡、结节、息肉、肿块等病变处多部位活检；疑为乳糜泻者，应在十二指肠球部和远端十二指肠取活检组织４～６块；为显微镜下结肠炎者，应在升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠各活检取材至少２块；ASGEStandardsofPracticeCommittee,SharafRN,ShergillAK,OdzeRD,etal.Endoscopicmucosaltissuesampling.GastrointestEndosc.2013Aug;78(2):216-24.定位性活检III为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为ＩＢＤ者，初次诊断考虑为ＣＤ时，应至少在５个部位进行活检，其中应包括回肠末端、直肠，每个部位活检取材２块以上；如内镜表现为左半结肠和直肠的疑似ＵＣ的病变，活检的部位和数量可适当减少；内镜表现疑似异型增生的病灶均需活检，也可进一步行染色、放大内镜观察后，针对最可疑的部位进行活检。PartI：粘膜活检消化内镜医师与病理医师之间如何交接？PartI：如何交接内镜医师应向病理医师准确地提供送检标本的部位、数量、内镜所见和简要病史等情况。不同部位的标本必须分瓶保存，详细标记患者姓名、性别、年龄、及标本部位、数量等信息；内镜医师应及时将标本放入４％中性甲醛溶液进行固定，固定液应超过标本体积的10倍以上，标本固定时间为６～48ｈ，固定温度为室温；如为临床疑似乳糜泻的小肠活检标本，可先平铺在滤纸上再立即固定；有蒂的息肉切除标本可直接放入固定液中，但亚蒂或无蒂的息肉可在切缘处用墨汁标记后，再放入固定液中。PartI：粘膜活检病理医师拿到内镜下病理活检组织以后都需要做什么？该怎么做？PartI：病理活检病理医师对黏膜活检标本进行取材前，应仔细核对送检标本的信息，核对无误后，对全部标本均应进行病理学检查。建议在组织包埋过程中，仔细辨认黏膜面，尽量确保包埋方向正确；每个包埋盒内不超过３个标本（同一部位），每个蜡块应切取６～８个切片，行常规ＨＥ染色，并根据需要选择其他染色方法。每个蜡块应切取６～８张切片（理论上），每个蜡块常规切取2张切片，1张用于常规HE染色，1张用于特殊染色（实际上）。PartI：取材小肠活检标本切片时尤应注意方向性，避免斜切，以准确观察绒毛的高度、宽度与数量。息肉切除标本的取材，首先应仔细辨认息肉的切缘、有无蒂部，以及蒂部的直径；无蒂息肉可垂直于切缘对标本改刀法；有蒂息肉的直径＞２ｍｍ，应在距离蒂的中心约１ｍｍ处垂直于切缘对标本改刀，再平行此切面，间隔２ｍｍ将标本全部取材，但蒂部不要改刀，应将整个蒂做成一个组织块。取材的全部息肉标本需均进行组织病理学评估，其中息肉蒂部和切缘尤需仔细切片观察。PartI：浸润病理诊断时还应注意有蒂型息肉的基线确定，基线以上的浸润为头浸润，基线以下的浸润为蒂浸润。关于内镜下切除有蒂型息肉可接受的黏膜下层的安全浸润深度，头浸润可＞１０００μｍ；但蒂浸润则应＜１０００μｍ。PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ标本的处理消化内镜医师在把自己精心切下来的标本送病理检查前都需要做什么？怎么做？PartII内镜医师ＥMＲ／ＥＳＤ标本的处理１．充分伸展标本，应保持病灶完整性：在ＥMＲ／ＥＳＤ标本边缘用不锈钢细针将其完整地固定于泡沫塑料或橡胶板上，使整个标本充分展开，暴露病变。需注意：标本伸展的程度应与本身的生理状态相当，不要过分牵拉而破坏标本的完整性；亦不要剐蹭标本的粘膜面，以免影响病理组织学观察；还应注意铁的固定针经甲醛固定液浸泡后会生锈，生锈的物质沉着在黏膜表面，会影响病理组织学观察；较粗的固定针会腐蚀标本边缘，影响切缘病变情况的判断；此外，还应用墨汁在标本周围标记该标本在体内的相对位置。PartII内镜医师ＥMＲ／ＥＳＤ标本的处理２．及时、恰当地固定标本，避免标本干燥：ＥMＲ／ＥＳＤ标本在体外暴露的时间过长会造成黏膜组织过度干燥，黏膜上皮会发生形态学改变，造成病理诊断的偏差；切除的标本应及时浸没于４％中性甲醛溶液中，并将标本固定12～48ｈ，过短或过长的固定时间都会对标本的后续处理造成影响；固定时间过短，标本内水分没有完全脱掉不利于长时间保持；固定时间过长，则组织会变脆，不利于切片。PartII内镜医师ＥMＲ／ＥＳＤ标本的处理３．提供信息齐全的病理学检查申请单：简明扼要的病史、内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等信息有助于病理医师明确检查重点；其中，早期癌的内镜分型均为0型，包括隆起型（0-I型）、浅表型（0-Ⅱ型）、凹陷型（0-Ⅲ型），其中浅表型又分为浅表隆起型（0-Ⅱａ型）、浅表平坦型（0-Ⅱｂ型）及浅表凹陷型（0-Ⅱｃ型）；如果浅表肿瘤的大体表现具有两种或以上类型时，称为混合型。ParticipantsintheParisWorkshop.TheParisendoscopicclassificationofsuperficialneoplasticlesions:esophagus,stomach,andcolon:November30toDecember1,2002.GastrointestEndosc.2003Dec;58(6Suppl):S3-43.TheParisendoscopicclassificationPartII：ＥMＲ／ＥＳＤ标本的处理病理医师拿到内镜下全瘤病理组织以后都需要做什么？该怎么做？PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ标本的病理学处理１．标本摄片：对４％中性甲醛溶液固定后的ＥMＲ／ＥＳＤ标本，应在组织取材、改刀前后分别摄片。标本改刀前的摄片是为了记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；改刀后的摄片是为了便于在ＥMＲ／ＥＳＤ标本上标记不同区域病变黏膜的病理诊断、病变的严重程度及空间位置关系。PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ标本的病理学处理２．全面取材：为了评价整个黏膜的病变范围及程度，应对ＥMＲ／ＥＳＤ标本全部取材。选择标本改刀取材的方向，先应确定距病灶最近的切缘，以此处切缘的切线为基准，垂直于切线方向进行切割，从距病灶最近的切缘的旁侧１ｍｍ开始下刀，按２～３ｍｍ的距离下刀平行地切割组织，将所有组织取材检查（不可遗漏任何一块组织，因为漏掉的那一小块很有可能是存在病变的）。PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ标本的病理学处理３．按顺序进行组织包埋：按标本改刀后的相对位置关系进行组织包埋，１８０°翻转第１块或最后１块标本的黏膜面，在最终的切片上，可确定标本包埋正确的方向，观察到整个黏膜四周的水平切缘状况。PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ标本的处理病理医师的病理报告单中都包括哪些内容？各有什么寓意？PartII：规范化的病理学报告１．肉眼分型：参照内镜医师提供的内镜下病变的表现和分型的信息，依据早期癌的内镜分型标准，在ＥMＲ／ＥＳＤ标本摄片时进行观察，并做出判断。PartII：规范化的病理学报告2．组织学分型：按早期胃肠黏膜上皮肿瘤性病变的组织学类型，对ＥMＲ／ＥＳＤ标本的病理诊断可分为以下几类情况，无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）和黏膜下浸润癌。SchlemperRJ,RiddellRH,KatoY,etal.TheViennaclassificationofgastrointestinalepithelialneoplasia.Gut.2000Aug;47(2):251-5.PartII：规范化的病理学报告３．标本切缘状态：组织标本的电灼性改变是ＥMＲ／ＥＳＤ标本切缘的标志。切缘干净是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化会影响对组织结构、细胞及其核的形态的观察，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。PartII：规范化的病理学报告4．肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否切除干净的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的概率越高。不同的胃肠道部位，ＥMＲ／ＥＳＤ标本可接受的黏膜下层安全的浸润深度也不一样，即ＳM１和ＳM２的侵犯深度界定标准不一样。食管、胃和结肠分别以２００、５００和１０００μｍ为界，不超过者为ＳM１，超过者为ＳM２。PartII：规范化的病理学报告4．肿瘤侵犯深度：黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。PartII：规范化的病理学报告5．脉管有无侵犯：ＥMＲ／ＥＳＤ标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织若进行特殊染色或免疫组织化学染色，常能显示在ＨＥ染色中易被忽略的脉管侵犯。PartII：规范化的病理学报告6．有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响ＥMＲ／ＥＳＤ手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎性反应、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。PartIII超声内镜穿刺标本穿刺针是在超声内镜引导下获取标本的器械，25Ｇ、22Ｇ或19Ｇ的穿刺针主