消化性溃疡――消化系统疾病――内科学

消化性溃疡(pepticulcerdisease，PUD)第四章消化系统疾病一、概念及流行病学•消化性溃疡（pepticulcer）:是指主要发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡胃溃疡（gastriculcer,GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）要点:溃疡---黏膜缺损胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)流行病学•人口中约有10％在其一生中患过本病。•临床上DU较GU多见，据我国资料，二者之比约为3：1。•本病男性较多，男女之比为3～4：1。•发病年龄以青壮年为最高。•DU发病早，GU患者的平均发病年龄比DU患者约大10年。•具有家族性，O型血多见病因和发病机制•侵袭性因素和黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡（天平失衡学说）。•十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强，•而胃溃疡主要是防御-修复因素减弱。1.天平失衡学说胃黏膜保护性因素胃黏膜双重屏障功能胃黏膜血供与细胞快速更新功能胃黏膜分泌PG的促进生长和保护功能胃和十二指肠协调的运动功能胃黏膜损伤性因素Hp感染胃酸和胃蛋白酶胃黏膜血流屏障，PG和表皮生长因子下降运动功能失调胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障2.酸自身消化学说（无酸，无溃疡NoAcid,NoUlcer）胃酸分泌高于正常的原因：a.壁细胞总数增多;b.壁细胞对刺激物敏感性增强;c.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷;d.迷走神经张力增高;H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRParietalcellSL3.幽门螺杆菌（Hp）感染Hp的感染是消化性溃疡的主要病因。消化性溃疡患者中Hp感染率高，DU最高（80%~100%）。根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发率及并发症。Hp感染改变了黏膜侵袭因素和防御因素之间的平衡。Hp致溃疡的关键在于破坏胃黏膜屏障。Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎症介质、组分抗原的交叉反应）。假说2：Hp感染促进胃酸分泌——胃泌素关联假说(gastrin-linkhypothesis)EatonKA,etal.InfectImmun,1991,59:937尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylori•4.非甾体类抗炎药（NSAID）•NSAID可直接损害胃粘膜，还可抑制•COX而减少前列腺素的合成，诱发溃疡•特别是GU。长期摄入NSAID可诱发溃•疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出•血、穿孔的发生率。5.遗传因素随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到了挑战。（到底是遗传因素还是环境因素？？？因Hp有“家庭聚集”现象）6.胃十二指肠运动异常部分DU患者胃排空较常人快，而部分GU患者胃排空延迟并合并有胃十二指肠反流。•7.应激和心理因素•应激和心理因素可通过迷走神经机制影响•胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调•控。•心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有•明显影响。•8.其它危险因素•a.吸烟b.饮食c.病毒感染三、病理（肉眼及显微镜观察）分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组织；基底层。溃疡周围黏膜充血水肿。部位:球部，胃，复合溃疡；数目：溃疡可单发也可多发；形态：常为圆形或椭圆型。大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm,DU小于1cm。深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出血。临床表现•一般来说，1/3有症状，1/3无症状，1/3以并发症为首发•特点：•慢性过程—几年或十几年反复发作•周期性发作—交替、季节性、诱因发作•节律性疼痛1.症状•上腹痛—内脏痛，具有部位不很确定的特点•部位—上腹部、剑突下•性质—持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛•缓解—饮食或药物•加重—气候、饮食失调、精神刺激•节律性—DU：疼痛—进食—缓解、午夜痛；•GU：进食—疼痛—缓解•GU常表现为消化不良的症状2.体征•溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征•3.特殊类型的消化性溃疡•♥无症状性溃疡占15~30%，老年人多见。♥老年人消化性溃疡症状不典型，要与胃癌鉴别。♥复合性溃疡胃和十二指肠同时发生溃疡；占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。♥幽门管溃疡症状不典型；胃酸多；幽门梗阻、出血、穿孔并发症多见。♥球后溃疡易漏诊；夜间痛和背部放射痛多见；易出血；治疗效果差。侵入性♣活检标本行快速尿素酶试验♣活检标本Hp培养♣病理切片找Hp♣涂片染色镜检♣标本PCR检测非侵入性♣13C-、14C-尿素呼气实验♣血清抗体检测五、实验室检查１、Hp检测五、实验室检查•2.胃液分析GU患者胃酸正常或偏低，部•分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的诊•断。•3.血清促胃泌素测定诊断促胃液素瘤。•有典型的上腹痛病史，确诊需X线钡餐和•胃镜检查。•1.X线钡餐检查•直接征象：龛影•间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切•迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接•征象只提示有溃疡。六、诊断•2.胃镜检查•可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查；对•溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线•钡餐。内镜下溃疡可分为活动期（A1，A2）、•愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。六、诊断活动期溃疡(A2)（ActiveStage,A2)活动期溃疡（A1）(ActiveStage,A1)愈合期溃疡（H1期）(HealingStage,H1)愈合期溃疡（H2期）(HealingStage,H2)疤痕期溃疡（S1期）(ScarringStage,S1)疤痕期溃疡（S2期）(ScarringStage,S2)七、鉴别诊断♠功能性消化不良（FD或NUD）♠慢性胆囊炎和胆石症♠促胃液素瘤♠胃癌（癌性溃疡）♠慢性胃炎癌性溃疡•八、并发症•1.出血•2.穿孔•3.幽门梗阻•4.癌变治疗的4个目的：解除症状；减少并发症；促进溃疡愈合；减少与抑制复发。1.一般治疗♠生活规律；♠避免劳累和紧张；♠进餐规律；♠避免刺激性食物，少喝牛奶；♠戒烟酒。九、防治2.1针对胃黏膜损伤性因素的治疗－－根除Hp的治疗有Hp感染的PUD,无论溃疡活动与否,应根除Hp;根除Hp的方案有两种；有一线方案和二线方案；一线方案：2.药物治疗铋剂(CBS)两种抗菌素质子泵抑制剂(PPI)两种抗菌素虽然有多种药物对HP有效，但在临床实验中目前尚无单一药物可有效根除HP，因此需联合用药。最优方案为：OAC250(omeprazole,20mg,amoxicillin,1000mg,andclarithromycin,250mg)OAC500(omeprazole,20mg,amoxicillin,1000mg,andclarithromycin,500mg)OMC250奥美拉唑20mg,灭滴灵500mg,,克拉霉素250mg,均为一日二次，疗程7天PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛，本身对HP清除作用有限，主要是提高胃内PH值以增强其它抗菌药的作用铋剂可以直接杀灭HP，并增强其它抗菌药的作用，并兼有胃粘膜保护作用。为何选PPI和CBS与抗生素合用•2.2针对胃黏膜损伤性因素的治疗－－•（对“酸自身消化学说”行止酸治疗）：•（1）中和胃酸药碱剂(包括可溶性和不溶性)•例如胃舒平、苏打片、氢•氧化铝、氢氧化镁及其复方•（2）抑制胃酸分泌药包括3种受体阻滞剂和•质子泵阻滞剂H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRMRIH2RAGRIPPIParietalcell抑酸剂作用靶点抑酸剂常用药物GRA：丙谷胺(proglumide)MRA:普鲁苯辛(probenthine)阿托品(Atropine)山莨宕碱(654-2)哌仑西平(prienzepine)抑制胃酸分泌，同时可解痉止痛，但副作用大而较少应用胃肠道选择性M受体阻滞剂，可提高疗效，减少副作用西咪替丁(cimetidine)1970年第一代雷尼替丁(ranitidine)1976年第二代法莫替丁(famotidine)1981年第三代尼扎替丁(nizatidine)罗沙替丁(roxatidine)H2RA：PPI奥美拉唑(omeprazole)潘托拉唑(pantoprazole)兰嗦拉唑(lansoprazole)雷贝拉唑(rabeprazole)2.3针对保护和增强胃粘膜的治疗方案①抗胃蛋白酶剂硫糖铝②溃疡隔离剂胶体铋剂如枸橼酸铋钾、果胶铋③细胞保护剂前列腺素E衍生物如喜克溃、米索前列醇、惠加强、生胃酮、胃前素等。《现代胃肠病学》潘国宗教授２.4胃肠动力药多潘立酮西沙比利莫沙比利3.溃疡复发的预防去除危险因素：HP感染、NSAID、烟酒等；注意Hp的“去除”与“根除”。维持治疗：多用H2RA，短者3~6月，长者1~2年。有并发症和难治性溃疡易复发，高龄或伴有严重疾病者对溃疡及并发症不能承受，这些是预防复发的重点对象。小结：消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群，HP是消化性溃疡的主要病因，胃酸过多则是溃疡发生的重要因素；临床表现从其腹痛的部位、性质、节律性等来把握；确诊依赖于胃镜检查和胃粘膜活检；根除幽门螺旋杆菌和抑酸治疗可彻底治愈消化性溃疡。总之，消化性溃疡发病机理的现代理念应该包括三方面：①没有胃酸就没有溃疡；②没有Hp就没有溃疡复发；③一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成。病例1王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。查体：Bp110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。病例2王某某，男，28岁.主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时现病史：患者在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上既往史：无同样发作史.查体：T36.5℃，P120次/分，Bp85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂音。肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声，膝反射正常，巴氏征阴性。谢谢！