消化性溃疡内科学第8版-2学时

温州医科大学附属二院消化内科消化性溃疡PepticUlcer夏宣平温医附二院消化内科一、基本概念消化性溃疡（pepticulcerPU）:定义：分类：胃溃疡（gastriculcerGU）十二指肠溃疡（duodenalulcerDU）溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，糜烂仅为粘膜层的缺损。温医附二院消化内科胃解剖示意图温医附二院消化内科胃底温医附二院消化内科胃体温医附二院消化内科胃底体温医附二院消化内科胃窦及幽门温医附二院消化内科胃角温医附二院消化内科十二指肠球部温医附二院消化内科十二指肠降部温医附二院消化内科全球常见病，10%，任何年龄（中年最常见）；近年来发病率下降；DU青壮年好发；GU多见于中老年；相差约10年DU：GU为3：1性别差异：男性多于女性*地区差异：南方高于北方,城市高于农村*季节差异：秋末至春初发病率高于夏季*二、流行病学温医附二院消化内科三、病因和发病机制温医附二院消化内科*侵袭因素•幽门螺杆菌感染：•非甾体类抗炎药：•胃酸及胃蛋白酶：•吸烟、饮食及病毒感染；•其他因素。温医附二院消化内科*胃十二指肠粘膜的防御和修复机制•黏液/碳酸氢盐屏障•粘膜屏障•细胞更新•粘膜血流量•前列腺素:促进1.4并保护细胞•表皮生长因子温医附二院消化内科温医附二院消化内科发病机制示意图温医附二院消化内科“漏屋顶”假说“漏屋顶”假说温医附二院消化内科幽门螺杆菌为PU的重要原因●PU患者中Hp感染率高（DU90-100%,GU80-90%）●Hp感染高的人群，PU患病率也高●根除Hp可促进溃疡的愈合，显著降低溃疡复发率（年复发率50-70%降至5%）温医附二院消化内科1.进入胃或十二指肠2.抵抗胃酸3.运动抵近胃上皮细胞4.粘附于胃上皮细胞（特异性）*幽门螺旋杆菌感染的过程温医附二院消化内科幽门螺旋杆菌作用机制增加促胃液素和胃酸的分泌：胃窦D、G细胞－酸负反馈调节碳酸氢盐分泌减少：胃粘膜定植，诱发局部炎症或免疫反应:结果：胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成温医附二院消化内科◎半数内镜下见糜烂/出血◎发生胃或十二指肠溃疡率10%-25%药物：尤其非甾体类消炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)温医附二院消化内科☆局部作用：☆系统作用：抑制COX（环氧合酶）结构型COX-1:催化合成生理性前列腺素E诱生型COX-2:炎症刺激产生（致炎作用）*NSAID导致消化性溃疡的机制温医附二院消化内科*胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化所致。胃蛋白酶活性依赖于胃酸（pH4.0）。胃酸的存在是溃疡发生的决定因素、直接原因。Noacid,noulcer!“没有酸就没有消化性溃疡”问题：胃酸及胃蛋白酶分别由胃粘膜何种细胞分泌？温医附二院消化内科☆消化性溃疡有家族史：Hp家庭聚集现象☆O型血者发生PU的危险性较其他血型者高：Hp？结论有争议遗传易感性温医附二院消化内科☆十二指肠-胃反流可导致胃粘膜损伤☆胃排空延缓-刺激胃窦G细胞-胃泌素胃排空障碍温医附二院消化内科☆应激☆吸烟☆长期精神紧张☆饮食不规律☆慢性疾病（肺心病、肝硬变、尿毒症、内分泌疾患）*其他危险因素温医附二院消化内科总结机制：侵袭因素和防御因素失衡Hp和NSAID是主要病因“没有酸就没有溃疡”GU-屏障削弱，DU-胃酸过多温医附二院消化内科DU多发生在球部，前壁或后壁较为常见GU多发生在胃角和胃窦小弯侧HP感染所致组织学炎症感染胃窦粘膜呈明显炎症改变四、病理温医附二院消化内科胃溃疡典型溃疡温医附二院消化内科五、临床表现消化性溃疡的主要症状是什么？温医附二院消化内科典型消化性溃疡特点☆主要症状：上腹痛☆慢性过程：病史可达几年或几十年☆发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作呈季节性，以秋冬和冬春之交时多☆发作时上腹痛呈节律性☆腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解总结：慢性周期性节律性上腹痛温医附二院消化内科疼痛的节律性DU---进餐—舒适—疼痛GU---进餐—疼痛—舒适性质及持续时间灼痛、钝痛、饥饿痛、刺痛、锐痛、剧痛等，持续1-2小时腹痛温医附二院消化内科5、诱发与缓解因素诱发加剧—寒冷季节、饮食不当、精神紧张、情绪波动、劳累等减轻缓解—进餐、服药、休息、压迫疼痛部位等*腹痛温医附二院消化内科活动期上腹部局限性压痛GU—剑突下DU—上腹部偏右*体征温医附二院消化内科☆复合溃疡：幽门梗阻发生率高☆幽门管溃疡：节律性不明显，餐后痛多见，呕吐多见，易出现并发症☆球后溃疡：右上腹及背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血特殊类型消化性溃疡温医附二院消化内科☆巨大溃疡：2cm、治疗反应差、愈合慢常见于NSAIDs服用病史及老年患者☆老年人溃疡：临床表现多不典型，GU高位☆儿童期溃疡：学龄儿童，脐周痛☆无症状性消化性溃疡：15%PU无症状以并发症为首发症状，老年人多见，NSAID引起的半数无症状。特殊类型消化性溃疡温医附二院消化内科☆难治性溃疡可能原因：病因未去除穿透性溃疡特殊病因某些疾病或药物影响抗溃疡药物误诊不良诱因存在特殊类型消化性溃疡温医附二院消化内科出血：最常见，50%，Forrest分型穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻癌变：GU1%六、并发症温医附二院消化内科ForrestI温医附二院消化内科ForrestIIa温医附二院消化内科ForrestIIb温医附二院消化内科ForrestIIIa温医附二院消化内科ForrestIIIb温医附二院消化内科出血：最常见，50%，Forrest分型穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻癌变：GU1%六、并发症温医附二院消化内科穿孔温医附二院消化内科出血：最常见，50%，Forrest分型穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻癌变：GU1%六、并发症温医附二院消化内科梗阻温医附二院消化内科出血：最常见，50%，Forrest分型穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻癌变：GU1%六、并发症温医附二院消化内科胃癌温医附二院消化内科七、辅助检查温医附二院消化内科胃镜首选检查！可直接观察溃疡病变并对溃疡病变进行分期。内镜下溃疡可分为三期，多表示疾病的不同阶段:1、活动期(A期)2、愈合期(H期)3、瘢痕期(S期)温医附二院消化内科胃镜检查温医附二院消化内科无痛胃镜（麻醉胃镜）温医附二院消化内科胃镜检查胃溃疡十二指肠球部溃疡温医附二院消化内科胃溃疡（胃底巨大胃溃疡）温医附二院消化内科*X线钡餐检查适用于胃镜禁忌或不愿胃镜检查者：龛影是直接征象，有确诊意义间接征象有：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。温医附二院消化内科胃溃疡温医附二院消化内科胃溃疡（愈合期）温医附二院消化内科十二指肠球部溃疡温医附二院消化内科快速尿素酶试验组织学检查（粘膜染色镜检）细菌培养（微需氧）粪便抗原检测13C或14C－尿素呼气试验血清学检查问题：Hp检查中首选方法是？金标准是？银染、甲苯胺蓝和免疫组化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹幽门螺旋杆菌检测温医附二院消化内科13C或14C－尿素呼气试验温医附二院消化内科*胃液分析和血清胃泌素测定目前临床上主要用于胃泌素瘤的辅助诊断温医附二院消化内科八、诊断温医附二院消化内科症状：慢性周期性节律性上腹痛*进食或服用碱性药物缓解检查：胃镜X线钡餐温医附二院消化内科九、鉴别诊断温医附二院消化内科上腹痛：其它疾病－－内镜检查内镜溃疡：1.胃癌2.胃泌素瘤（zoolinger-ellison综合征）温医附二院消化内科胃癌与胃溃疡☆恶性溃疡的内镜特点：形状不规则，较大底不平，苔污秽边缘结节状隆起周围皱襞中断胃壁僵硬、蠕动减弱☆部分GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依靠直视下取组织作病理检查。☆复查胃镜，直至完全愈合温医附二院消化内科胃泌素瘤zoolinger-ellison综合征：胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往小于1cm，生长缓慢，最终为恶性。溃疡部位不典型、难治。高胃酸分泌：（基础胃酸，BAO≥15mmol/h，高峰排酸量MAO≥60mmol/h，且BAO/MAO60%）高空腹胃泌素（200pg/ml）PU及腹泻温医附二院消化内科十、治疗温医附二院消化内科治疗目的：消除病因、解除症状、治愈溃疡、防治复发和并发症。三次里程碑式进展。温医附二院消化内科消化性溃疡的药物治疗•幽门螺杆菌根除•抑酸治疗•H2RA•PPI•改善炎症（膜固思达）削弱攻击因子•胃黏膜保护剂（膜固思达等）加强防御因子温医附二院消化内科药物治疗抑制胃酸药物☆碱性抗酸药：少用☆抗胆碱药：少用☆抑制胃酸分泌药H2RA、PPI温医附二院消化内科三种刺激胃酸分泌的内源性物质温医附二院消化内科三种刺激胃酸分泌的内源性物质温医附二院消化内科常用药物H2受体阻滞剂H2RA：H2RA通过抑制壁细胞的组胺H2受体,减少壁细胞分泌达到抑酸效果。适用：后续治疗，维持治疗第一代:西米替丁(cimetidine、甲氰咪胍、泰胃美)第二代:雷尼替丁(ranitidine、善卫得)第三代:法莫替丁(famotidine高舒达)和尼扎替丁(爱希)温医附二院消化内科三种刺激胃酸分泌的内源性物质温医附二院消化内科常用药物质子泵抑制剂PPI：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使H+排出细胞外受阻,是目前作用最强的抑酸物。适用：难治性，NSAID溃疡奥美拉唑(Omeprazole)兰索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)雷贝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑(Esomeprazole)温医附二院消化内科*杀Hp的抗菌药克拉霉素(Clarithromycin)：0.25~0.5g，口服，2次/d阿莫西林(Amoxicillin)：0.5~1.0g，口服，2次/d甲硝唑(Metronidazole)：0.2~0.4g，口服，2次/d替哨唑(Tinidazole)：0.5g，口服，2次/d呋喃唑酮(Furazolidone)：0.1~0.15g，口服，2次/d四环素：1.5g，口服，2次/d喹诺酮类：0.5g，口服，1次/d须联合用药！温医附二院消化内科*根除Hp治疗的策略以PPI或铋剂为主联合两种抗生素的三联治疗方案临床最常用的方案：PPI为基础进展：第四次中国Hp感染共识(2012江西井冈山)温医附二院消化内科常用药物保护胃粘膜药物：弱碱类抗酸剂：硫糖铝等中和、粘膜保护铋剂：枸橼酸铋钾：粘膜保护、抗Hp神经毒性，肾功能不全忌用温医附二院消化内科抗溃疡治疗疗程及方案DU：4-6WGU:6-8W温医附二院消化内科消化性溃疡的长程维持治疗反复溃疡复发、Hp阴性及已经去除其它危险因素的患者维持治疗：PPI或H2RA半量睡前顿服温医附二院消化内科☆大量出血经内镜等治疗无效☆急性穿孔、慢性穿透性溃疡☆疤痕性幽门梗阻☆胃溃疡疑有恶变胃大部切除术，迷走神经切断术外科手术指征温医附二院消化内科