心电图危急值

北京市海淀医院干部科吴昱定义心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症常见心电图室危急值诊断急性心肌梗死严重的快速性心律失常严重缓慢型心律失常与电解质异常相关的急症1急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死临床主要表现为胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心电图特征缺血型T波改变损伤型ST段抬高病理性Q波心肌梗死定位以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、AVF（2）高侧壁心梗在Ⅰ、AVL（3）前间壁心梗V1-V3（4）前壁心梗V2-V4偶见于V5（5）广泛前壁心梗I、AVL、V1-V5（V6）（6）后壁心梗，V7-V9（7）右室：V3R、V4R、V5R冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）心肌梗死myocardialinfarction1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionV1V2V4V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4V4V4ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv②V1-V3导联上ST段下移≥0.1mV③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv图1：V1-V5及I、AVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、AVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波诊断：急性广泛前壁心肌梗死图2：II、III、AVF、V5R、V7～V9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB2严重的快速性心律失常2.1窄QRS波群心动过速•阵发性室上性心动过速(PSVT)•快速型心房颤动2.2宽QRS波群心动过速•阵发性室性心动过速(PVT)•多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)•预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）•心室扑动(VF)•心室颤动（Vf)2.1窄QRS波群心动过速2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日，严重者可有黑朦、晕厥的特点心电图特点：P波常不清，心律绝对规则，频率多在，QRS波与窦性者相同图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒诊断：PSVT2.1窄QRS波群心动过速2.1.2快速型心房颤动心电图特征：各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min心室律绝对不规则，心室律快慢不一图4：无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min诊断：快速型心房颤动2.2宽QRS波群心动过速常见于•室性心动过速（最多见80％）•室上速伴束支阻滞（按室上速处理）•房扑伴束支阻滞（按房扑处理）•房室旁路前传典型诊断•阵发性室性心动过速(PVT)•多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)•预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）•心室扑动(VF)•心室颤动（Vf)2.2宽QRS波群心动过速2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)临床表现突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗心电图特征连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限>0.12S；心室频率为140～200次／min，基本匀齐常有继发性ST-T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获图5:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置诊断：室性心动过速2.2宽QRS波群心动过速2.2.2多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)临床表现多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死心电图特征室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合图6：心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms诊断：多形性室速图7：T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速诊断：尖端扭转型室性心动过速2.2宽QRS波群心动过速2.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）心电图特征心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命图8无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一诊断：预激综合征合并快速性房颤2.2宽QRS波群心动过速2.2.4心室扑动(VF)临床表现是临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现如处理不及时、可使患者在短时间内死亡心电图特征心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线图9：无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动诊断：心室扑动2.2宽QRS波群心动过速2.2.5心室颤动（Vf)心电图特征QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200－500次/min室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小图10：无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波诊断：心室颤动3严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏临床表现可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死3严重缓慢型心律失常心电图特征Ⅲ度房室传导阻滞窦性静止窦房阻滞3严重缓慢型心律失常心电图特征窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数3严重缓慢型心律失常心电图特征窦性静止正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。图11：3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止图12：快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止3严重缓慢型心律失常心电图特征Ⅲ度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导滞P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。图13：窦性P波顺序发生，心房率90次/分；R-R周期基本规则，心室率35次/分；P与R完全无关系诊断：Ⅲ度房室传导滞4与电解质异常相关的急症4.1高钾血症4.2低钾血症4.1高钾血症心电图特征①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化②QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导③ST段下移④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动4.1高钾血症＞5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”＞6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽＞7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导＞12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏血钾浓度与心电图表现密切相关图14Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”诊断：高钾血症4.2低钾血症心电图特征①Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波②易致尖端扭转型室性心动过速图15Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合诊断：低钾血症图16：T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率＞200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速小结临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失常、药物及与电解质相关等的急症医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治