心电图基础及围手术期常见心律失常的处理

心电图基础及围术期常见心律失常的处理扬州市中医院心血管内科薛刚ECG能够提供信息：–心电频率(快、慢)–传导时间(宽、窄)–心电传导方向–心电起源部位(起源)临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。3心电图导联系统心电图的导联系统：肢体导联4IIIIIIaVRaVLaVF胸前导联（precordialleads）5V2V3V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联6胸前导联78心电图纸心电图基础横轴（时间）:走纸速度=25mm/s1小格=0.04s(40ms)5小格=0.2s(200ms)5大格=1s纵轴（电压）:1小格=0.1mV5小格=0.5mV=1大格10心电图基础心率（HR）快速计算心电图基础P波心房除极（心房收缩期）PR间期心房传导到心室时间,房室结功能QRS波心室除极（心室收缩期）ST段心室除极结束至复极开始T波心室复极QT间期心室除极和复极心电图基础PRIntervalQRSSTSegmentPTP波：心房除极形态：大部分呈半圆形持续时间：0.06-0.12s电压：肢体导联≤0.25mv胸导联≤0.15mv（心房肌厚度）意义：正常的P波通常意味着心脏的激动是从窦房结发出的心电图基础PR间期:心房和房室结的传导时间组成：心房除极房室结的传导延迟房室结到希氏束的时间位置:从P波起始到Q波起始持续时间:0.12-0.20s意义:PR间期的改变说明了房室结区的传导异常PRIntervalQRSSTSegmentPT心电图基础TQRS波:心室除极形态:由3个波组成持续时间:0.05s-0.1s意义:表明电激动已经到达Purkinje纤维，随后电激动迅速扩散到心肌细胞PRIntervalQRSSTSegmentP心电图基础PPRIntervalQRSSTSegmentTT波:心室复极位置:在ST段之后形态:平滑的半圆形方向:与QRS波方向相同意义:代表心室复极状况心电图基础QT间期:心室除极和复极位置:从Q波起始至T波结束持续时间:通常在0.36-0.44s意义:代表了心室除极和复极所需要的时间PRIntervalQRSSTSegmentP心电图基础T体表图简单空间三轴18aVfIV1I导为X轴-左右关系，正为右到左avF导为Y轴-上下关系，正为上到下V1导为Z轴-前后关系，正为后到前心电图基础12导心电图的向量19II,III,aVfI,V5,V6V1,V2心电图基础窦性心律PR(PQ):0.12-0.20sQRS:0.06-0.10sHR:60-100bpmP-P间期R-R间期相等且规律P波，QRS波向量正常（Ⅱ正、avR负）心电图基础围术期常见心律失常与心电现象2122常见心律失常心肌缺血电解质紊乱外科围术期的心电异常23针对室上性快速型：广谱（Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅱ类、Ⅲ类）、室上性（Ⅳ类-非二氢吡啶类）针对室性快速型：广谱（Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅱ类、Ⅲ类）、室性（Ⅰb类-利多卡因）最常用的抗心律失常药物：心律平、胺碘酮、美托洛尔、利多卡因、异博定其他：洋地黄、阿托品、异丙肾常用抗心律失常药物24针对快速型室上性或室性心律失常，缓慢型心律失常不能用“窄普”抗心律失常药物针对室性或室上性，而“广谱”针对是室上性和室性只要是快速型心律失常均可用广谱抗心律失常药物，最常用的是心律平和胺碘酮。抗心律失常药物使用方法25室性早搏（房性早搏、交界性早搏）缓慢性心律失常:心室率60次/分快速性心律失常:心室率100次/分常见心律失常室性早搏室早：一般不需特殊处理以下情况及时处理：室性早搏伴器质性心脏病；术前仍有心肌缺血的临床表现及心电图表现者；术中突然出现心肌缺血的临床表现及心电图表现者；心脏扩大，心功能不全的者；术前有抗心律失常药物应用QT间期延长，心率慢者；心电图多形性室早、成对室早、短阵室速，RonT室性早搏对心率快，血压高者：β受体阻滞剂伴低血压或心动过缓：予利多卡因前应先提升血压和增快心率；伴心功能不全者：纠正心衰，同时用可达龙纠正低钾、低镁室性早搏29窦性心动过缓房室传导阻滞束支传导阻滞心脏停搏缓慢型心律失常I°房室传导阻滞30PR(PQ):0.20sQRS:0.06-0.10sHR:60-100bpmPR间期长于0.2s，但心房激动可以传导至心室（1:1），多数为正常。LongPR0.2s缓慢型心律失常II°I型房室传导阻滞31PR(PQ):PR逐渐延长直到QRS波脱落QRS:0.06-0.10sHR:变化PR间期渐进性延长直到心房激动不能传导到心室，QRS波脱落。又称文氏现象。所以PP间期和RR间期不等。LongerandlongerPRIntervalsuntilthebeatdropsDroppedBeats缓慢型心律失常II°II型房室传导阻滞32PR(PQ):通常0.12-0.2s直到QRS脱落QRS:0.06-0.10sHR:心房率:60-100bpm心室率:变化PR间期正常直到传导中断引起QRS波突然脱落。心房律为正常窦律，脱落一跳的RR间期为两倍的窦律间期。DroppedBeats缓慢型心律失常III°房室传导阻滞缓慢型心律失常PR(PQ):无规律QRS:0.06-0.10s，室性逸搏者更宽HR:20-60bpmP波与QRS波无相关性，保持各自节律，房率高于室率。PPPPPPPPPPPRRRRRI°AVB：无需治疗II°I型AVB：无需治疗II°II型AVB：视情况而定（迷走↑：阿托品）III°AVB：50bpm且稳定，密切观察，必要时治疗50bpm，起搏缓慢型心律失常心室内传导异常35右束支传导阻滞(RBBB)左束支传导阻滞(LBBB)缓慢型心律失常右束支传导阻滞右束支传导受阻右室的电活动必须靠心肌间传导传导较正常缓慢QRS波增宽缓慢型心律失常QRS时限≥0.12sV1主波向上37V1导：可看到第二个R’波.电轴在QRS波群末段向V1偏移.V1:rSR’M形缓慢型心律失常右束支传导阻滞38V1正向rV1SR’缓慢型心律失常右束支传导阻滞39V1：rS或QS形缓慢型心律失常左束支传导阻滞QRS时限≥0.12sV1主波向下左束支传导受阻左室的电活动必须靠心肌间传导传导较正常缓慢QRS波增宽40V1/V2：主波方向朝下LBBB不像RBBB,整个心室的除极顺序发生改变。QRS轴比正常偏左偏后。所以，正常心电图V1、V2、3导联初始的r波在LBBB时减小甚至在V1V2导联消失。缓慢型心律失常左束支传导阻滞缓慢型心律失常心脏停搏4960ms4960ms窦房结病变不能产生冲动心房或整个心脏停止活动长时间内无P波及QRS波其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏心律缓慢型心律失常心脏停搏4350ms缓慢型心律失常心脏停搏处理意识丧失：CRP血流动力学不稳：临时/永久起搏器血流动力学稳定：窦律下停搏3s：起搏房颤终止时5s：起搏3s：观察去除可逆因素：药物所致、代谢紊乱等左束支传导阻滞：大多数有器质性心脏病伴以下情况时考虑安装临时起搏：伴有心力衰竭、心绞痛、晕厥等症状时；伴间歇性右束支阻滞；伴快速性心律失常而需奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺及大剂量利多卡因治疗时。右束支传导阻滞：老年人最常见，预后较好，一般无需处理缓慢型心律失常快速型心律失常室上性：⑴房性：早搏、心动过速、扑动、颤动⑵交界性：早搏、心动过速。室性：早搏、心动过速、扑动、颤动心脏各组织不外乎是心房、交界区及心室，心脏各组织的快速心律失常不外乎就是早搏、心动过速和扑动、颤动房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动窦性心动过速快速型心律失常室上性心动过速室性心动过速(VT)47P快速型心律失常PR(PQ):异常(逆传P波或释放分离)QRS:0.10sHR:心房率：60-100bpm心室率：110-250bpm连续3个以上的室早为室速，室房分离，QRS变宽。心室颤动(VF)48CoarseVfFineVf快速型心律失常QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波。HR：150-500bpm处理总原则49快速型心律失常血流动力学稳定：内科处理血流动力学不稳定：紧急处理窦速：最常见，首先去除诱因130bpm:无需特殊处理老年150bpm：维拉帕米、β受体阻滞剂阵发性室上速：药物治疗：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮术前反复发作可考虑根治消融快速型心律失常内科治疗房速：毛花甙丙、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮房扑房颤：一般不需紧急处理控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、维拉帕米抗凝：不影响手术的情况下复律：尽量不在围术期复律快速型心律失常内科治疗快速型心律失常紧急处理电复律单向波：房扑：50-100J，房颤：100-200J，室上速：100-150J，室速：100-200J，室扑室颤：200-360J双向波：常为单向波的一半一次未成功可增加电能再次电击电除颤+CRP单向波：360J双向波：200J心肌缺血心肌梗死典型心电图表现ST段抬高T波倒置病理性Q波急性心肌梗死（前间壁）心肌梗死急性心肌梗死（下壁、正后壁与右室）心肌梗死心肌梗死的处理监测生命体征、胸痛变化、吸氧、必要时吗啡镇痛监测心肌标志物（q4-6h）监测心电图动态变化（q4-6h）心血管内科会诊：溶栓orPCI（PCI术前准备：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）心肌梗死T波低平、增宽U波明显、TU融合ST段下移QT间期延长、PR间期延长QRS波变小、增宽异位心律失常：室性心律失常：室早、室速（Tdp）、室颤室上性心律失常：房速、房扑、房颤低钾血症低钾血症对心肌传导的影响细胞外高钾静息电位负值减小快钠通道INa失活0期去极化速度和幅度下降传导性降低窦房、房室、房内、室内阻滞P波、QRS波增宽PR间期延长高钾血症对心肌自律性的影响高钾血症血清钾5.5—6.0mmol/L，导致电位3相时间缩短，坡度陡峻，心电图T波高耸，QT间期缩短。高钾血症血清钾6.0—7.0mmol/L，心肌细胞静期膜电位上移，0相上升速度减慢，心电图上表现为QRS增宽，呈不定型心室内阻滞图形。高钾血症血清钾7.0—7.5mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。高钾血症血清钾大于8.0mmol/L，心房肌被抑制，窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室，心电图上P波虽消失，但QRS波群规则出现，此时称为窦室传导节律。高钾血症高钾血症减少K的来源10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠呋塞米聚苯乙烯磺酸钠交换树脂血液透析低钾血症减少K的流失补钾：口服，经静脉血钾异常的处理外科围手术期可发生各种心电异常各种心律失常以窦速、房颤及房扑多见主要措施：减少和预防心肌缺血，改善心功能，维持电解质和代谢平衡第一原则：维持血流动力学稳定结语