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病毒性心肌炎viralmyocarditis病毒性心肌炎分类：定义：多种嗜心肌病毒感染所致的心肌非特异性间质性炎性为主要病变的心肌炎病毒性心肌炎范围局灶性弥漫性病程急性亚急性慢性各种病毒都可引起心肌炎感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧病毒性心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等病因：病毒性心肌炎发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后6～7天）心肌受损（病毒感染阶段）第二阶段：免疫损伤：病毒病毒血症T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）第三阶段：多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）病毒性心肌炎病理缺乏特异性实质性病变与间质性病变病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变慢性：心肌纤维化与心脏扩大病毒性心肌炎病理组织学特征：心肌细胞溶解间质水肿炎细胞浸润等病毒性心肌炎临床表现病毒感染表现：半数患者发病前1～3w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性病毒性心肌炎临床表现体征1.可无或仅有心动过速2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。3.心浊音界扩大4.心律失常体征3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大4.心源性休克、A-S综合症表现病毒性心肌炎临床分型亚临床型：无自觉症状，ECGST-T改变或早搏。轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适，ECGST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：常在运动中猝死。病毒性心肌炎实验室检查心肌标志物：急性期CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑TnI↑较敏感血液一般检查：外周血WBC↑血沉↑CRP↑病毒性心肌炎病毒学检查血清学检查1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性2.肠道病毒RNA-PCR检测3.病毒中和抗体——3周内4倍以上增高心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规病毒性心肌炎辅助检查心电图1.ST-T改变：1/3病例2.病理性Q波：见于心肌严重受损3.各种心律失常：常见改变过早搏动——最常见，室早占70％房室传导阻滞——一度多见房早……病毒性心肌炎辅助检查胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大病毒性心肌炎辅助检查心肌磁共振成像心内膜心肌活检症状、体征：感染后三周出现心脏表现检查：心律失常或心电图心肌损伤病原学依据除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查临床诊断主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准Ⅰ上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。Ⅱ病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：（1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞（2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。（3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准Ⅲ心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常Ⅳ病原学依据：（1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗体：第一份抗体效价≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特异性抗体IgM：≥320为阳性。1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准说明同时具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一项）、Ⅲ中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。如同时具Ⅳ中（1）项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。仅具有Ⅳ中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。病毒性心肌炎鉴别诊断β受体功能亢进症甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂风湿性心肌炎中毒性心肌炎冠心病、代谢病、克山病等强调早期、综合治疗，防形成慢性针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗调节免疫和改善心功能控制和纠正心律失常等并发症病毒性心肌炎治疗一般治疗急性期卧床休息，补充营养，给予易消化,富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入病毒性心肌炎治疗病毒性心肌炎治疗抗病毒治疗α-干扰素：100～300万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统5%GS250ml+黄芪20givgtt2周后改为口服利巴韦林、金刚烷胺治疗初期可合用抗生素保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：4～5g加入250mlivgtt，1次/日，10～15天2)能量合剂：ATP20mg+CoA100u+细胞色素C30mg加入5%GS500mlivgtt，1次/日，10～15天3)肌苷：200～400mgpo或im，2次/日。4)环化腺苷酸：20～40mg，im，1次/日。5)极化液：10%GS500ml+RI8u+15%KCl10mlivgtt，7～10天。6)曲美他嗪20mgpo3次/日1月病毒性心肌炎治疗病毒性心肌炎治疗免疫抑制剂应用糖皮质激素短期应用（4-6W）用于慢性、迁延型病例。对症治疗心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等心源性休克急性肾衰竭病毒性心肌炎治疗病毒性心肌炎治疗中医中药治疗抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定正在研究-苦参大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药病程划分急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢复期：三个月至一年，心肌瘢痕形成-后遗症慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能减退、心律失常及心电图异常柯萨奇B组病毒反复持续感染，10％演变为扩张性心肌病病毒性心肌炎预后病毒性心肌炎复习内容主要致病病毒临床表现诊断要点治疗措施