膝关节滑膜炎的治疗

浅谈膝关节滑膜炎郑州市颈肩腰腿痛医院常修河【解剖】膝关节是人体负重多且运动量大的关节,由股骨的下端、胫骨的上端、髌骨的后面组成,有11种韧带、14~17个滑囊、至少10块肌肉。膝关节肌肉：前有股四头肌，后有小腿三头肌、跖长肌，内有缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌，外有股二头肌、腘肌、阔筋膜张肌及髂胫束，再加上间接作用于膝关节的肌肉，如腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨前肌、胫骨后肌、长收肌、大收肌、短收肌等等，多达20多块肌肉。在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：①滑膜面积最大，分泌滑液最多；②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；③与周围结构，特别是肌腱明显分开；④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12cm水柱,故不易抽出液体。因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，分为两层，即较薄的表层和滑膜下层，两者无明显界线。构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。【关节滑液知识】（一）滑膜液形成原理滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。（二）正常值正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数0.2×109/L，中性粒细胞25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。（三）临床意义1、不同类型关节炎的滑膜液分析见下表。正常非炎性炎性化脓性容量(ml)4444颜色无色或淡黄草黄或黄色黄色或白色白色透明度透明透明半透明不透明粘性很高较高低很低自发凝集不常常常常常常粘蛋白凝集试验良好良好或较好较好或差差、易碎细胞计数1×109/L0.233-55中性粒细胞分类（%）25255075葡萄糖（空腹）稍低于血稍低于血比血低25mg%以下比血低25mg%以上2、滑膜液中可有多种晶体成分，如在偏振光显微镜下发现强烈的双折射光的尿酸钠结晶，有助于痛风的诊断；如呈弱阳性双折射光为焦磷酸钙结晶，支持假性痛风的诊断。3、在类风湿性关节炎患者的滑膜液中可发现类内风湿细胞或称“类风湿关节炎细胞”是带有折光的周边包涵体的中性粒细胞，包涵体内含有免疫复合物和补体，此类型的RA预后差。4、药物性狼疮患者滑膜液中有时可看到典型的狼疮细胞，但对狼疮的诊断帮助不大。此外，有些患者可有多核细胞及肿瘤细胞。5、对怀疑为感染性关节炎者，即使滑膜液草兰染色，显微镜下观察找不到细菌，或细菌培养为阴性，也不能除外感染性关节炎的诊断。必要时作厌氧菌培养，真菌培养及结核菌培养等检查。【滑膜炎定义】什么叫滑膜炎呢？严格地讲,只要是关节内有异常积液渗出,滑膜就有炎症。根据发病情况,可把膝关节滑膜炎分为创伤性滑膜炎和特发性滑膜炎。【滑膜炎与滑囊炎是否一回事】临床中，有许多患者提出每个医院的诊断不一样，有的说是滑膜炎，有的诊断滑囊炎，患者最后也弄不清楚是什么病。其实滑膜炎与滑囊炎从解剖角度分析它们是不同的组织，从病理上讲都是属无菌性炎症。首先我们了解滑囊，它又称为滑液囊，滑膜囊，为纤维组织囊袋，形状扁平，滑囊壁分两层，外层为薄的致密结缔组织，内层为滑膜，形成裂隙状的腔，正常时内有少许滑液，以减少相邻组织间的摩擦，一般滑囊位于肌腱与骨面相接触之处，膝关节周围肌腱多因而滑液囊也较多。其中髌上囊，腘肌囊，腓肠肌囊与膝关节相通，所以当滑囊有炎症时会引起关节腔积液。同样滑膜广泛分布，关节受到内外因素刺激，分泌滑液，患者引起肿胀，疼痛。滑囊包括滑膜，但不能代表关节腔外所有滑膜，滑膜不一定都形成滑囊。滑囊炎是滑膜炎症的一种，膝关节周围肌腱多，滑液囊也就多，关节活动量大，摩擦劳损及创伤机会就多，所以常见的滑膜炎重要还是以滑囊、滑膜为主要炎症的滑膜炎，主要发病于青状年。因关节腔有积液，就有滑膜炎症，从病理上讲滑囊炎与滑膜炎是相同的，所以说是一回事。【滑膜炎-病因病理】当膝关节直接受到外力撞击，或长期负重慢性劳损，间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤，剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯动作，关节本身退变，膝关节反张，甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体，由于损伤后渗出增多，关节内酸性产物堆积，滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，如不及时清除积液，则关节滑膜长期炎症刺激反应，促使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体，骨关节边缘有骨刺。【创伤性滑膜炎-病因病理】膝关节直接受到外力撞击，或间接受力造成膝关节扭伤，长期负重慢性劳损，或肢体本身力学紊乱，（骨关节退行性型变手术刺激）等都可造成滑膜损伤。剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯和动作，甚至穿鞋不当均可引起创伤性滑膜炎，膝关节本身松弛，或膝反张都可形成内源性损伤。遭受损伤后，滑膜充血，肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆，白细胞，吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体，由于关节内酸性产物的堆积，则滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，同时由于损伤后滑膜部分破裂出血，关节内有血性渗出物存积，如不及时清除积液或积血，则关节滑膜受到长期慢性刺激和发生炎症反应，并使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，甚至引起粘连，影响关节正常活动。滑膜炎最常见和较早发生的部位以髌下脂肪垫内衬滑膜，股骨内髁内缘和髌股关节外侧多见，可能与易受相邻骨挤压有关，尤其多见于骨关节炎边缘骨赘刺激者。【创伤性滑膜炎-临床表现】多数病例逐渐出现膝关节肿胀，局部不适，少数可在伤后几小时内出现关节肿胀，无明显严重外伤，一般疼痛较轻，甚至可能不痛。局部及全身多无明显反应。膝关节周围可有轻度压痛，浮髌试验阳性(50ml),关节积液量多时，膝关节屈曲不适或受限。关节穿刺抽出液多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。X线检查，创伤性膝关节滑膜炎骨质多无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体。关节积液量多可见关节囊膨胀影。【创伤性滑膜炎-鉴别诊断】本病应与创伤性膝关节血肿相区别，后者多有严重创伤史，甚至并发关节内骨折，或韧带、滑膜撕裂，造成血管破裂出血，或者医源性损伤、手术或穿刺所致。其肿胀迅速，疼痛剧烈，甚至有局部或全身温度升高，关节穿刺抽出为血液可资鉴别。还应当与滑膜结核，色素绒毛结节性滑膜炎，滑膜瘤等滑膜疾患相区别。【特发性滑膜炎-临床表现】真正的特发性滑膜炎并不多见，不可轻易作出诊断；一定要仔细检查其原因。全身状况良好，血沉正常，膝关节积液肿胀，多为轻度或中度，不痛或轻微疼痛，有时呈反复发作，查不出任何诱因。【特发性滑膜炎-鉴别诊断】1、内源性损伤：由于工作关系，膝关节长期处于某一固定位置，或者膝反张又穿平跟鞋，加重了股胫间的挤压碰撞等，或穿笨重的鞋，在泥泞地里或沙滩行走较长等。2、低毒性感染：许多反复发作查不出原因的滑膜炎，抽取滑液作细菌培养阳性，不可误认为是特发性滑膜炎。3、月经前水潴留综合征：见于女性月经期前1-2周，主要是髌下脂肪垫肿胀，多为双侧，病期较长，而且有规律，活动加重，休息减轻，伸膝加重，屈曲减轻。细查其肿胀以脂肪垫为主，而不在滑膜腔，关节内积水或有也不多。4、药物或食物过敏也可以引起关节内一过性积液。5、邻近病灶或关节异物，也可刺激滑膜发炎产生积液渗出。6、全身性疾病：如肺性肥大性骨关节病，或某些恶性肿瘤也可认引起膝关节滑膜炎，仔细检查肺部及其它病灶。7、关节内微小的游离体，特别是软骨，滑膜的碎屑，也是关节滑液渗出积液的原因。8、诈病，也可引起滑膜炎，比如拍打或摩擦髌上囊1-2小时，就可能刺激滑膜渗出积液。诈病是指为了逃避外界某些不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模似或夸大躯体疾病或伤残行为。常见的个人目的有逃避出勤与刑事责任。【滑膜炎保健预防功能锻炼】膝关节为人体负重最大的关节，人们每天都要工作、学习、负荷量是可想而知。滑膜炎与膝关节负重活动有直接关系，正确的活动不但有利于疼痛的恢复，同时预防旧病复发。急性炎症应动静结合，禁止做过量的运动(在不加重症状范围内活动)，可以仰卧于床上，从患肢大腿至膝部自上而下反复轻推揉数次，在双膝眼（即犊鼻穴）、梁丘、血海等穴位点按压1-2分钟，肌肉放松后，自我做股四头肌静力收缩锻炼30次，每日2-3遍，伴直腿抬高锻炼30次，每日2-3遍（可以正常生活起居）。炎症控制后，水肿消除，可以下床适量做单腿直立耐力试验，双掌心扶于髌骨上做环绕运动，坐于凳椅上做踢腿练习，巩固期配合下蹲功能锻炼（可首先扶物或用健肢支撑下蹲）。以上方法循序渐进不可急于求成，逐渐增多运动量。单纯锻炼并不能有效预防滑膜炎，要积极治疗膝关节其它病症，消除隐患，如：关节周围韧带损伤，髌软化症，骨关节炎等这些都导致关节内平衡失调，是诱发本病的常见原因。同时加强腰臀部、腿部肌力训练，增强膝关节稳定性，避免运动伤或外伤。总之任何预防膝关炎病的方法对预防滑膜炎都具有重要意义。【滑膜炎的饮食原则】滑膜炎的饮食以温补肝肾为主，如红枣、狗肉、羊肉等。在关节肿胀明显，还伴有红热者，宜清淡利湿为主，如西瓜、冬瓜，莲藕、豆腐等，忌辛辣、烤煎、油腻等生湿的饮食，如辣椒，烟酒，肥肉，烤羊肉等。平时还要多吃一些有利于关节修复的食品，如鱼翅，蹄筋，排骨，醋，蛋，牛奶、豆浆，以调理全身情况。薏米防风茶[用料]薏苡仁30g，防风10g。[制法]将薏苡仁，防风一起加水500ml，煎煮30分钟后取药汁，再加水500ml，煎煮30分钟后取药汁。两次药汁合并混匀即可。[用法]代茶饮，一日内分数次饮完，每日1剂。[作用]清热利湿，祛风止痛。乌豆粥用料：黑大豆20克，粳米60克，红糖适量。制法：将黑大豆用温水浸泡一夜，洗净倒入锅内用水煮沸数分钟，加入粳米、红糖、煮至米熟粥稠为度。用法：佐餐食用。作用：祛风活血，利水消肿，用于滑膜炎。【滑膜炎如何治疗】首先应避免引起创伤或劳损的运动，减少膝部负重及屈伸活动。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施，直腿抬高可促进血液循环，有利于关节积液吸收，轻度滑膜炎一般不必卧床休息，可短距离行走，若积液量多，应适当休息，抬高患肢，床上做膝关节功能锻炼。药物治疗：一般西医采取抽积液，局部激素注射，加压包扎。若炎症没有彻底消除，积液会越抽越多，病情逐渐转为慢性，滑膜肥厚，纤维钙化、关节粘连，功能受限。后期也有采用手术治疗的，副反应多，自不必说，疗效也不怎么理想。目前我院治疗膝关节滑膜炎，主要以手法为主。急性期采用手法、硫酸镁、消肿膏、小针刀，肿胀不太明显后,用手法、小针刀、偏振光、中药热敷、TF—VI、蛇透热酊外擦。病人无禁忌症时,急性期亦可辅用地米10mg加入糖或