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抗生素的合理应用2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine2???青霉素一天输几次？如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果越好？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine3内容合理应用抗生素的相关概念合理应用抗生素的保证因素特殊情况下抗生素的选择有关新概念常用抗生素的作用特点2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine4正确选用抗感染药物日渐困难致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性其他应素的干扰性抗生素滥用的现状各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine6合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，避免滥用正确的给药方案2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine7合理使用抗生素理论要求•“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine8合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine93R原则Rightpatient细菌感染的正确诊断：难！！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine103R原则Righttime何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine113R原则Rightantibiotic参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)先期抗生素应用2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine12抗菌药物应用现状高应用率高不合理率高耐药发生率高失败率高经费开支临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使滥用抗生素的原因2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine14药物分类药物种次（％）青霉素类61(10.08)头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类5(0.83)单环类0头霉素类0氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类8(1.32)四环素类0氯霉素0林可霉素类33(5.45)多肽类12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类甲硝唑44(7.27)抗结核药31(5.12)抗真菌药9(1.49)某医院03年6月27日医院感染横断面调查•当天住院病人1138•458例使用抗菌药物•使用率39.5%•使用药物605种次2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine15我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏%79311014(67~80)(21~50)(5~21)(4~35)2003年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine16非合理用药的危害菌群失调者增加耐药率普遍上升治疗失败者增多用药花费增加2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine17何谓“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine18每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。何谓“不合理”？2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine19合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine20科学认识感染性疾病发热性疾病：构成比（%）感染性疾病41．0肿瘤性疾病18．0风湿性疾病11．9其他疾病14．4病因未明14．72020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine21科学认识感染性疾病未明热：国内资料（n=6875）国外资料（n=3175）感染性疾病59．436．0肿瘤性疾病16．419．2风湿性疾病14．713．3其他疾病3．915．5病因未明5．616．02020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine22科学认识感染性疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine23合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine24正确选择抗生素药物经验性治疗病原学治疗2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine25正确选择抗生素药物经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine26正确选择抗生素药物病原学治疗——送检标本：粪便感染性腹泻尿液尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症脓汁体表的化脓性感染及手术过程中获得的有关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内的血管相关部位感染导管等2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine27正确选择抗生素药物病原学治疗——血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine28正确选择抗生素药物病原学治疗——痰培养基本要求：筛选痰液的标准鳞状上皮细胞10个/低倍视野白细胞25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine29正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine30正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的尽可能选用感染局部浓度高的可选杀菌剂，也可选抑菌剂尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选用不良反应少的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选价格合理的尽可能选药物供应充足的2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine31正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine32正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证：产AmpC酶菌所致的院内感染部分产ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine33正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染免疫缺陷者的严重感染产ESBL菌株的感染2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine34正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine35正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine36正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine37正确选择抗生素药物大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine38正确选择抗生素药物万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine39合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine40正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine41常用抗菌药物的化学结构分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2020/2/22Dep.ofEmergencyMedicine42常用抗菌药物的抗菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素202