抗生素脑病

11抗生素脑病临床药师的作用上海同济大学附属东方医院2抗生素脑病发病机制•肾功能不全病人选择β内酰胺类或碳氢酶烯类，若不注意剂量调整，可导致抗生素脑病，原因是•(1)抗生素排泄减慢使在体内和脑内蓄积•(2)抗生素抑制了中枢递质γ氨基丁酸(GABA)的合成和运输、抑制中枢神经细胞Na+K+ATP酶使静息电位降低，导致脑缺氧、脑水肿而出现精神异常、惊厥、昏迷、癫痫大发作等中枢毒性反应3治疗方法及防范措施•(1)确诊并及时更换或停用有关抗生素•(2)出现癫痫予地西泮，出现精神症状予对症药物•(3)严重者采用血透、血液灌流(HP)、血浆置换•(4)按肌酐清除率调整抗生素剂量4案例1：1例肾功能不全患者神志改变癫痫发作分析•患者51岁男性，糖尿病肾脏病3期等疾病于2013年9月3日入院•予抗凝、改善肾功能、补钙、纠正贫血、控制血糖、降压等治疗5予吲哚美辛特治星后出现精神症状•9月12日18:00pm体温高，予吲哚美辛栓30mg纳肛•19:31pm，予特治星2.25giv•20:00pm，心悸冷汗，轻度嗜睡，血糖5.4mmol/L，予50%GS20ml静推后好转。20:47pm，再次出现类似症状，血糖2.6mmol/L，予50%GS40ml静推后稍好转•23:10pm，突然出现意识不清，口吐白沫，双眼凝视，手足抽搐，复测血糖6.2mmol/L6神经内科会诊考虑低血糖可能性大•9月13日0:57am予舒普深1.5gv抗感染•1:00am，神经内科会诊考虑低血糖可能性大，予地西泮10mg静推•3:20am～8:00am，血糖在5.4-8.6mmol/L•8:40am患者出现意识模糊，口吐白沫，测血糖5.6mmol/L7发生感染性休克•9:50am予头孢曲松钠1gv抗感染•14:45pm，BP77/52mmHg，血糖8.6mmol/L•血培养示革兰阴性杆菌，感染性休克诊断明确。15:23pm予泰能0.5giv抗感染•9月14日11:40am，因大肠杆菌败血症、感染性休克转ICU8发生精神症状癫痫的主要原因•(1)患者发生了大肠杆菌败血症，可出现躯体感染性精神症状可表现为情绪不稳定、意识模糊、幻觉、谵妄、精神错乱、惊厥、以至昏迷。由细菌毒素、脑缺氧等因素引发9吲哚美辛可使精神症状和癫痫加重•(2)9月12日18:00pm予吲哚美辛栓30mg纳肛•虽因降体温作用而可能减轻因高热而引发的精神症状，但患者肾功能不全，可使吲哚美辛在体内蓄积，引发或加重癫痫和精神症状•吲哚美辛栓肝、肾功能不全者慎用或禁用10吲哚美辛可能增加哌拉西林钠浓度•(3)19:31pm予特治星2.25giv，可能出现惊厥、瞻望、精神错乱等症状，尤其是肾功能不全患者•予特治星2.25giv剂量虽然不大，但同时使用的吲哚美辛可能减少哌拉西林钠经肾脏排泄而增加其浓度11用低血糖来解释有些勉强•9月12日20:00pm血糖5.4mmol/L，20:47pm血糖2.6mmol/L，23:10pm血糖6.2mmol/L，9月13日3:20am～8:00am血糖5.4-8.6mmol/L，8:40am血糖5.6mmol/L•整个过程仅捕捉到一次低血糖，因此用低血糖来解释精神症状和癫痫惊厥发作有些勉强12感染性休克主要原因•(1)患者为糖尿病性肾病3期等基础上并发的感染，免疫功能低下，若发生严重细菌感染，早期临床表现较隐蔽，但进展迅速且不易控制•在细菌培养+药敏结果出来之前，可选择氟喹诺酮类+β内酰胺酶类或碳青霉烯类•而实际上19:31pm予特治星，9月13日0:57am予舒普深，9:50am予头孢曲松钠13特治星舒普深剂量不足•(2)患者肌酐131.8umol/L，体重67Kg，可估算出肌酐清除率为56ml/min特治星应该4.5gq8hiv，予2.25giv量不足舒普深应该是3gbidiv，予1.5gv量偏小头孢曲松钠可增至4gqdv，予1gv量偏小头孢曲松钠相对于特治星舒普深没有优势14案例2：头孢吡肟剂量过大引发脑病•患者为80岁老年男性，09年11月25日胃溃疡入院，肌酐243μmol/L，予止血等治疗•因并发肺炎，12月6日予头孢吡肟2g每天2次静脉滴注(12月6日～12月10日)抗感染12月10日9：00am，患者烦躁不安，胡言乱语，拒绝进食和口服药物，神志欠清15抗生素脑病的会诊？神经内科、肾内科、外院精神科医师会诊均基本排除本科疾病临床药师会诊患者存在诱发代谢性脑病的基础疾病肌酐清除率为18ml/min，按规定头孢吡肟应该是0.5-2g每天1次静脉滴注。显然剂量过大，可能在脑脊液中浓度过高，引发了脑病1612月10日早上最后一次静脉滴注头孢吡肟后72小时(96h～168h)，血药浓度为0.2mg/L，基本被清除1718参考文献•［1］叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学［M］.2版.北京：人民卫生出版，2007:571-572.•［2］薛兰芬，张国欣.尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析［J］.疑难病杂志，2008，7(3):169-170.•［3］刘涛，王黎萍，刘辉辉，等.三代头孢菌素类药物致尿毒症抗生素脑病13例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6(5):966-967.•［4］缪世梅，徐学康，钱桐荪.尿毒症患者并发抗生素脑病10例［J］.临床荟萃，2006，21(19):1419-1420.•［5］张宪安.实用药源性疾病［M］.北京：中国医药科学技术出版社，1997:304-315.19•谢谢！