超声引导静脉穿刺置管

中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。CentralVenousAccess中心静脉置管中心静脉置管传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多。高位中高位中位低位超低位前径路后径路······传统颈内静脉置管：胸锁乳突肌三角定位•小儿•肌肉薄弱者穿刺困难的原因肥胖患者颈部解剖标志不易识别穿刺困难的原因如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。传统颈内静脉置管：动脉搏动定位•颈部畸形•颈部僵硬•插管部位有外科手术史穿刺困难的原因•无法平卧右颈内静脉的解剖变异穿刺困难的原因颈内静脉的位置变异相当常见VariablelocationofInternalJugularVein如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。左侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常右侧气胸不同穿刺入路的并发症发生率发生率(％)颈内静脉锁骨下静脉股静脉误穿动脉6.3~9.43.1~4.99.0~15.0血肿0.1~2.21.2~2.13.8~4.4血胸N/A0.4~0.6N/A气胸0.1~0.21.5~3.1N/A合计6.3~11.86.2~10.712.8~19.4？血肿尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。穿刺并发症右颈内静脉导管偏行至右锁骨下静脉穿刺并发症穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。超声引导静脉置管技术常规技术操作规范旧金山IARS80th国际麻醉临床与科研年会特征静脉动脉表现黑色黑色管壁薄厚（三层结构）波动无有多普勒频谱血流信号连续、低速，随呼吸而变化脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头可压缩，可完全塌陷不可压缩乏氏运动显著增粗不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作超声下如何区分动静脉静脉动脉超声引导静脉置管第一个大样本临床调查研究例数成功率传统技术超声引导误穿颈动脉穿刺时间首次穿刺成功率传统技术穿刺PK超声引导穿刺一、平面内技术二、平面外技术超声引导血管穿刺技术平面内技术(in-plane)平面外技术(out-of-plane)超声引导应用于静脉置管进针前评估进针过程实时引导进针前评估可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。可测量穿刺点至静脉的距离。右颈内静脉的解剖变异动脉外上方动脉正上方静脉瓣显像静脉瓣静脉瓣纵切面横断面能量多普勒图像当探头压迫时，静脉可被压扁。颈内静脉颈总动脉：脉冲式血流信号颈内静脉：血流信号连续、低速，随呼吸而变化多普勒频谱图像静脉直径与深度排除静脉血栓正常静脉:管腔内为无回声，可压闭。静脉血栓:管腔内有低回声不能压闭。进针过程实时引导1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内3、避免并发症的发生4、提高穿刺一次成功率针尖进入静脉（平面外技术：横断面）针尖进入静脉（平面内技术：纵切面）改良Seldinger技术钢丝在静脉腔内扫描横断面纵切面导管在静脉腔内扫描超声引导婴幼儿股静脉置管超声引导下的动脉置管1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。无菌探头的准备超声引导血管穿刺操作（平面内）超声引导血管穿刺操作（平面外）操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。静脉具有可压缩性。如果不能被压缩──不要硬压!!因为可能是──动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！AV进针方向股动脉股静脉股神经操作误区：只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，对准穿就一切OK？超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均可行。利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿刺路径与血管长轴方向平行。经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。平面内VS.平面外确定目标血管确定尺寸,位置明确异常的解剖结构减少病人的痛苦和焦虑减少穿刺失败率和相关的并发症超声引导技术的优点[e-mail]