流行性感冒诊疗方案2018版解读

中国流行性感冒诊疗方案（2018版）解读一是加强流感疫情监测和处置二是切实做好流感医疗救治工作《流行性感冒诊疗方案（2018版）》三是发挥医联体作用加强基层医务人员流感诊疗培训四是发挥好基层在流感防治中的作用五是加强流感健康宣传教育中国流感流行概要2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，处于冬季流感流行高峰水平2017年第52周(2017年12月25-31日),全国报告流感样病例11253例,无死亡病例全国哨点医院流感监测结果显示:流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平流感确诊住院和死亡病例数也有所上升暴发疫情报告数远高于去年同期目前检测到的主要流感病毒为B（Yamagata)系南方哨点医院流感样病例占门急诊病例总数百分比2017年第52周，南方感样病例占门急诊病例总数百分比（ILI%）为5.0%高于51周以及2014-2017年同期水平（4.3%、2.5%、3.0%、3.2%）2018年第一周为6.0%北方哨点医院流感样病例占门急诊病例总数百分比2017年第52周，北方省份哨点医院报告的ILI%为5.3%高于51周以及2014－2017年同期水平（5.2%，4.0%，3.7%，3.5%）2018年第一周为5.8%流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平2017年第52周全国流感监测网络实验室共检测流感样病例监测标本8529份，流感病毒阳性标本3648份（42.8%），高于2015-2017年同期水平（南方13.2%，15.8%，20.2%）（北方32.2%，17.5%，26.5%）其中A型流感1393份（38.2%），B型流感2255份（61.8%）暴发疫情报告数远高于去年同期2017年第14周-52周,南方省份报告1347起暴发疫情高于2016年同期(393起)2017年第14周-52周北方省份报告500起暴发疫情,高于2016年同期(48起)《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率指导各地开展医务人员培训，做好当前流感医疗救治工作病原学流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行2013年我国卫计委与CDC将H1N1、H3N2及B型（Victoria和Yamagata系）一起作为季节性流感（流行性感冒），纳入丙类传染病流行病学传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染重症病例的高危人群年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）年龄≥65岁的老年人伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30妊娠期妇女发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染流感病毒-细胞内吞-在细胞核内转录和复制-大量新的子代病毒颗粒-NA-释放-感染其他细胞病毒复制导致细胞病变流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭病理改变表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应临床表现主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等颜面潮红，眼结膜充血部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童并发症肺炎是流感最常见的并发症流感并发的肺炎可分为：原发性流感病毒性肺炎继发性细菌性肺炎混合性肺炎流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主并发症神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等实验室检查影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变个别病例可见胸腔积液儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象乙型流感诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查（一）临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）2.流感病毒分离培养阳性3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高重症与危重病例出现以下情况之一者为重症病例持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现合并肺炎原有基础疾病明显加重出现以下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病3.脓毒性休克4.多脏器功能不全5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况2017-11---2017-12收治的重症流感病例序号诊断性别年龄基础疾病诊断方法转归地区1H1N1女26体胖、畸胎瘤术后核酸检测死亡津南2H1N1女61聋哑人核酸检测治疗中津南3H1N1男71急性脑梗死核酸检测放弃北辰4H1N1男58高血压核酸检测好转静海5H3N2？男57哮喘核酸检测好转河东6H1N1男41无核酸检测好转静海7乙流男39无BIV-IgM好转静海8乙流男86脑梗心衰、COPDBIV-IgM治疗中河西9乙流男77脑梗BIV-IgM好转津南10乙流女64风心病脑梗BIV-IgM好转河西鉴别诊断治疗基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等（3）符合重症或危重流感诊断标准（4）伴有器官功能障碍3.非住院患者居家隔离，保持房间通风4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂治疗对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物PIC常为自限性，多能自行缓解病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等复方甲氧那明治疗PIC有效根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗治疗发病48h内进行抗病毒治疗，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗抗流感病毒药物奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量扎那米韦：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者帕拉米韦：成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用重症病例的治疗积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等合并休克时给予相应抗休克治疗出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗出现继发感染时，给予相应抗感染治疗中医治疗轻症辨证治疗方案（1）风热犯卫：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（2）热毒袭肺：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂莲花清热类制剂等2.重症辨证治疗方案（1）毒热壅肺：解毒清热，泻肺活络宣白承气汤加减（2）毒热内陷，内闭外脱：益气固脱，清热解毒参附汤加减3.恢复期辨证治疗方案气阴两虚，正气未复：益气养阴沙参麦门冬汤加减注意：妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用预防接种流感疫苗是预防流感最有效的手段主要应用的是三价疫苗（H1N1、H3N2、BV/BY）积极研制四价疫苗（H1N1、H3N2、BV、BY）推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年流感流行前（9-11月）优先接种流感疫苗药物预防不能代替疫苗接种只能作为没有接种疫苗接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施可使用奥司他韦、扎那米韦等保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医小结流感传染性强，重症高危人群感染后易出现并发症早期识别与抗病毒治疗对改善预后很关键考虑流感可能：流感流行季节+流感样症状重症流感高危人群及重症患者尽早（48小时内）给予抗病毒治疗，不必等病毒检测结果重症病例采取多学科综合救治措施医院感控制执行标准预防原则谢谢！