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妊娠高血压疾病产三科护理查房2016、07、31主查人：王丽背景•妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。妊娠期高血压疾病现在在病房已经很普遍，所以对于做好妊娠期高血压疾病的护理，积极防治妊娠期高血压疾病尤为重要。也是高危妊娠管理中的重要任务。查房目的•掌握妊娠高血压疾病的分类、临床表现及治疗方法。•掌握降压药物Mgso4的正确应用。•为妊高症患者制定护理计划，提供个案护理。汇报流程•1、主诉及现病史•2、既往史、月经史及婚育史•3、体格检查•4、产科检查及初步诊断•5、病程•6、护理诊断及护理措施一、主诉及现病史•主诉：停经7+月，头痛1天。•现病史：患者，女，37岁。•末次月经：2016年1月1日，预产期：2016年10月8日•因“停经7个月，头痛1天”收住入院。•患者平素月经规律，自然受孕，1+月出现妊娠反应，4+月出现胎动。二、既往史、月经史及婚育史等•既往史：既往体健，否认重大脏器系统疾病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤、输血史。•月经史：14岁，7天/30天，经期规则，量中，无痛经。•婚育史：已婚，2（足月产）-0（早产)-2(流产）-1（现存子女数）。G5P2A0L1•过敏史：否认药物、食物过敏。•家族史：否认高血压，糖尿病家族史，否认传染病家族史，否认肿瘤家族史，否认两系三代内家族遗传性疾病史。三、体格检查•T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP180/110mmHg。•一般情况：神志清，精神可，发育正常，营养良好。四、妇科检查及初步诊断•宫高：28cm，腹围98cm，髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，出口横径9cm，骶耻外径19cm。•2016-7-14胎儿彩超：双顶径74mm，股骨长50mm，羊水指数175mm。•初步诊断：1、重度子痫前期（29周妊娠G5P2L1）2、妊娠合并子宫瘢痕3、具有异位妊娠史妊娠监督五、病程•患病因“停经7+月，头痛1天”于2016.7.23收入院，入院后遵医嘱给与降压、促胎肺成熟、持续心电监护、持续吸氧等治疗，通知病重。•患者于2016.7.27行剖宫产术，手术顺利，新生儿转新生儿科继续治疗。•手术6小时后，遵医嘱Q4血压，口服药降压，预防血栓治疗。•于xx出院护理查体妊娠高血压疾病知识回顾回顾基础知识妊娠高血压疾病是妊娠于血压增高并存的一种疾病，发生率约为5%-12%。主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠1、高危因素流行病学调查发现孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，高血压、慢性肾炎、糖尿病，初次产检时BMI≥35kg/m2，子痫前期家族史，多胎妊娠，妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥mmHg等都与该病发生密切相关。2、病因不明病因•病因学说•1.子宫螺旋小动脉重铸不足•2.炎症免疫过度激活•3.血管内皮细胞受损•4.遗传因素•5.营养缺乏•6.胰岛素抵抗病理生理变化全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高肾小动脉及毛细血管缺氧肾小球滤过率降低水肿血浆胶体渗透压降低蛋白尿胎盘，脑，心脏，肝脏分类•分为：妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压•妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并与产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。•子痫前期：轻度，妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。•重度，BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0/24h或随机尿蛋白≥（++）；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。•子痫：抽搐或伴昏迷妊娠高血压疾病处理原则•镇静•解痉•降压•利尿•适时终止妊娠Mgso4的应用运用过程中监测血压，同时还应监测以下指标：•1、膝腱反射存在•2、呼吸≥16次/分•3、尿量≥17ml/h或400ml/24h•4、备有10%葡萄糖酸钙护理诊断•产前•产后一、产前护理诊断•1.潜在并发症子痫、胎盘剥离•2.有窒息或受伤的危险：与抽搐有关•3.体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。•4.知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病相关知识•5.焦虑：对环境不熟悉，担心疾病对母婴造成不良影响有关。潜在并发症—子痫目标：住院期间血压控制并维持稳定，不出现抽搐措施：•1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。•2.密切观察生命体征的变化及患者主诉，如头痛、眼花、恶心、呕吐等。•3.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。•4.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。•5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。•6.完善术前准备，为终止妊娠做好准备。评价：患者血压得到控制，未出现抽搐。胎儿受伤危险的护理措施目标：孕妇能自我监测胎儿，如有异常及时汇报处理•1.患者左侧卧位，缓解胎儿窘迫。•2.胎心监测，听胎心每天三次，监测胎儿宫内情况，教会孕妇自测胎动。•3.指导孕妇如出现阴道流血，腹痛及时汇报。•4.指导孕妇多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。评价：未出现胎儿窘迫。体液过多的预防措施目标：未出现水肿1.密切观察病情及水肿程度.2.指导产妇高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐的摄入。3.测体重，注意有无隐性水肿4.计出入量。评价：孕妇未出现水肿。知识缺乏的护理措施目标：接受疾病，配合治疗•1.告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展与转归，让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适时及时告知医务人员。•2.告知患者保持卧床休息的必要性，引起患者及家属的重视。•3.向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良反应。•4.嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，积极配合治疗。评价：孕妇了解疾病，配合治疗。有外伤的危险目标：孕妇未发生外伤•1.解释可能发生意外的危险因素及预防措施•2.加强安全指导，入厕有人陪同。•3.改变体位时动作要缓慢.•4.发生抽搐时，专人护理，加用床档。•5.用包裹纱布的压舌板置于上下牙之间，防止咬伤。•6.监测生命体征，询问有无头痛，眼花等症状。评价：未发生外伤。焦虑的护理措施•目标:能描述自己的焦虑，并主诉舒适感增加。•1.理解同情孕妇的感受，耐心倾听。•2.创造安静，无刺激的环境，避免过多亲友的探视。•3.介绍有孕妇有关的医务人员，介绍环境，减少陌生感。•4.对孕妇及家属进行适当的安慰，表明医务人员的关心。•5.在治疗过程中，给予孕妇适当的信息：如病情得到控制，血压稳定，胎心正常等，增加信任感。评价：产妇主诉心理舒适度增加。二、产后护理诊断•1.疼痛:与手术切口有关•2.自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关•3.母乳喂养失效：与新生儿转科有关•4.焦虑：与担心自己与新生儿预后有关•5.便秘：与术后活动量少有关•6.潜在并发症_感染疼痛的护理措施目标：能忍受疼痛•1.采取舒适卧位•2.及时系腹带，减轻伤口张力•3.倾听音乐、谈话转移产妇的注意力。•4.必要时给予止痛药•5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口•评价：产妇的疼痛得到一定的缓解。自理能力缺陷的护理措施目标：产妇适应不能自理的状态，需要得到满足措施：•1.协助产妇进食，洗漱，更换会阴垫，保持床单整洁舒适。•2.将呼叫器及生活用品放在可及之处。•3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管导尿管的通畅。•4.协助产妇翻身或侧卧.鼓励早下床活动。评价：产妇的需要得到满足。母乳喂养无效的护理措施目标：产妇知道如何挤奶•1.做好健康宣教，让产妇及家属掌握母乳喂养的重要性。•2.教会产妇如何背奶。•3教会产妇如何挤奶，促进乳腺管通畅，刺激泌乳。•4.树立产妇母乳喂养的信心，有助于母乳喂养的成功。•评价：产妇知道如何挤奶。便秘的护理措施目标：正常排便•鼓励早下床活动，促进肠蠕动。•多食蔬菜水果，多喝水•必要时应用开塞露40ml肛入。•评价：产妇已排大便。潜在并发症—感染的护理措施目标：产妇无感染发生措施：•1.监测生命体征。•2.每日行会阴护理。勤更换会阴垫。•3.指导饮水，防止尿路感染。•4.指导饮食，增强抵抗力。•5.观察刀口情况，及阴道流血情况。评价：体温正常，没有感染发生