妊娠黄体与宫外孕的鉴别诊断

未破裂型输卵管妊娠与妊娠黄体的超声鉴别诊断异位妊娠是妇产科的急腹症之一，其发病率是妊娠总数的1%～2%，死亡率却占10%～26.4%，并有不断上升的趋势。早期确诊异位妊娠对保留输卵管的功能、实施保守治疗提供可能。确定诊断越早，保守治疗的效果越好。定义异位妊娠指受精卵在子宫腔以外的任何部位植入发育，又称宫外孕。严格讲两者是有区别的，前者含义较广，应包括后者，而宫外孕的意义应指子宫以外的妊娠，而子宫残角妊娠、宫颈妊娠也属子宫妊娠的一个部分。异位妊娠指受精卵在子宫腔以外的任何部位植入发育，又称宫外孕。严格讲两者是有区别的，前者含义较广，应包括后者，而宫外孕的意义应指子宫以外的妊娠，而子宫残角妊娠、宫颈妊娠也属子宫妊娠的一个部分。异位妊娠中90%以上为输卵管妊娠输卵管妊娠又以壶腹部最常见，约占60%，其次是峡部，约占25%。正常情况下，卵子与精子在输卵管壶腹部结合成为受精卵，在输卵管中移动，3~4天后进入宫腔，任何原因阻止受精卵进入宫腔都可导致输卵管妊娠病理输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的破坏作用，直接植入管壁肌层，破坏微血管，引起出血。孕卵发育到一定阶段可发生以下情况:1.输卵管妊娠流产2.输卵管妊娠破裂3.继发性腹腔妊娠临床表现三大症状：停经、阴道流血、腹痛。根据孕囊种植部位和转归不同，临床表现有较大变化：未破裂的异位妊娠无明显腹痛流产型有腹痛但不剧烈破裂型腹痛较剧烈，出血过多甚至休克尿妊娠试验阳性，血HCG滴度较正常宫内妊娠低。输卵管妊娠输卵管妊娠根据声像图表现分为（1）胎囊型（未破裂型）;（2）包块型;（3）出血型。胎囊型胎囊型包块型出血型1.宫外妊娠的超声诊断与鉴别诊断：声像图共性表现：–①子宫稍增大，内膜稍增厚或假孕囊；–②附件包块：–③盆腔积液征（+）。声像图分型特征：–I型（未破型）：包块边界清楚，轮廓规整，内部均匀环状无回声区，部分可见胚芽强回声及心管搏动，腹水征（-）–Ⅱ型(流产型):包块较小,边界欠清楚,轮廓欠规整,内部欠均匀低回声,偶见光点,腹水征(+)Ⅲ型(破裂型):包块较大,边界不清楚,轮廓不规整,内部不均匀混合回声,腹水征(+)多;Ⅳ型(陈旧型):包块为不均质实性或实性为主,腹水征(+);Ⅴ型(宫颈型):宫颈部见Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；Ⅵ型（宫内宫外型）Ⅶ型（腹腔型）：继发流产型，破裂后胚胎存活腹腔，宫内未见胎儿，胎儿紧靠母体腹壁，见宫外胎盘回声。鉴别诊断鉴别诊断：1、卵巢黄体破裂2、卵巢囊肿破裂3、盆腔炎性包块结合病史，盆腹腔积液相对较少，而尿或血HCG检查常阴性。但对停经史及病史叙述不清，甚至个别尿HCG呈假阴性而造成漏诊需注意鉴别。黄体在妊娠早期，一侧卵巢内可见妊娠黄体，黄体分泌雌激素、孕激素支持妊娠。于妊娠10周后，黄体功能逐渐衰退，由胎盘取代其大部分功能。但黄体并不消退，直至分娩后自然消失。在整个孕期卵巢略大。有时，妊娠黄体表现为黄体囊肿，直径甚至大于6cm。薄壁型厚壁型黄体声像图类型：1.薄壁型2.厚壁型在宫腔外发现有卵黄囊或胚芽、原始心管搏动的妊娠囊很容易确诊为异位妊娠。但在妊娠早期，未破裂型输卵管妊娠和厚壁妊娠黄体在声像图上很相似，很容易混淆以至误诊。从以下四方面帮助鉴别：1.妊娠囊位置2.B超图像3.CDFI4.PW位置输卵管妊娠孕囊位于卵巢外。妊娠黄体位于卵巢内。经阴道超声检查：输卵管妊娠孕囊与卵巢间出现“相对运动征”。位置输卵管妊娠孕囊位于卵巢外。妊娠黄体位于卵巢内。B超声像图输卵管妊娠孕囊环壁回声较强，呈“面包圈”征。周边是输卵管的低回声，中间强回声是绒毛和着床部位输卵管粘膜，中心为无回声区。周边未见小卵泡回声。妊娠黄体的环壁回声较弱，周边可见小卵泡回声。B超声像图输卵管妊娠孕囊环壁回声较强，呈“面包圈”征。妊娠黄体的环壁回声较弱。妊娠黄体周边可见小卵泡回声CDFI输卵管妊娠孕囊周围呈不规则的条状或点状血流妊娠黄体血流来源于排卵后形成黄体时的新生血管，其血流较丰富，周边可见均匀连续的环状或半环状血流。CDFI输卵管妊娠孕囊周围呈不规则的条状或点状血流妊娠黄体周边可见均匀连续的环状或半环状血流。PW输卵管妊娠孕囊:绒毛侵及周围组织形成血管网，血管扩张为血窦，因此，在受精卵着床部位及妊娠囊周围形成滋养层血流，脉冲多普勒频谱显示为低速动脉血流频谱，阻力指数为0.35±0.04。PW妊娠黄体：低速低阻血流频谱，但阻力指数较输卵管妊娠孕囊高，为0.41±0.10滋养层血流的观察可提高超声对异位妊娠的检出率此外，由于受精卵植入输卵管粘膜与肌层，使某些血管管壁局限膨出形成类似细小的假性血管瘤，或着床处组织水肿，血块挤压，血管痉挛，小血管狭窄，这时，脉冲多普勒频谱取样可得到单向、双向、热带鱼样、尖峰圆顶样等怪异形频谱另，有文献报道，RI小于0.39或大于0.7在诊断未破裂型输卵管妊娠均有100%的特异性和100%的阳性预测值。正常妊娠囊的经腹超声检出时间为5～5.5周，阴道超声一般在妊娠的4～4.5周可检出妊娠囊，提前1周。阴道超声分辨力较高，清晰度强，可以避免患者腹壁厚度、膀胱充盈程度、肠道气体等因素的影响，对异位妊娠的诊断有重要的价值对于有停经史的患者，不管是否有早孕反应，需要排除异位妊娠时，都应常规进行B超检查，以便及时确定有无异位妊娠;对于妊娠试验阳性而B超检查子宫内未发现妊娠囊时，更应高度怀疑异位妊娠的可能，此时应仔细扫查子宫外、盆腔各部位，甚至上腹部，以便及早发现异位的妊娠囊，及时确诊及时处理;对于病史不清楚，体征不典型者或B超检查仅有一侧附件包块者，应综合分析密切观察，尽早明确临床诊断，以免误诊误治。宫外孕破裂与黄体破裂的鉴别诊断输卵管妊娠黄体破裂停经多有（20-30%无，表现为不规则阴道流血）多无，与月经周期存在一定的关联，多发生于月经周期的黄体期腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹一侧突发性疼痛阴道流血有，量少，暗红色，可有蜕膜管型排出无或有如月经量HCG阳性阴性B超一侧附件区稍高回声包块，卵巢外，一侧附件区低回声区，卵巢内，与卵巢分界不清诱因无明显诱因性交、外力、剧烈活动、排便为常见诱因宫外孕破裂黄体破裂宫外孕破裂型黄体破裂不足之处，请批评指正！谢谢！