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主要内容123压疮的定义分期压疮预防压疮处理压疮定义更新•传统定义局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。最新定义是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生的骨隆突处。压疮发生病理生理压力血管闭塞组织缺氧解除压力压力持续存在压疮反应性充血组织缺血组织灌注不足缺氧缓解代谢废物的积累组织水肿问题解决毛细血管渗透压增加蛋白质外渗压疮分期更新压疮如何分期分几期四期+2个特殊阶段压疮分期I期压疮II期压疮III期压疮IV期压疮可疑的深部组织损伤难以分期的压疮可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)•皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。•与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）•在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。•厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。•足跟部是常见的部位。•这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。I期压疮•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。•深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。•此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。•可表明“处于危险状态”。II期压疮•真皮部分缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：•表现为发亮的或干燥的表浅溃疡•无腐肉或瘀伤（bruising)•此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱•瘀伤表明有可疑的深部组织损伤III期压疮•全层皮肤组织缺失•可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：•此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡•相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡•骨头或肌腱不可触及或无外露IV期压疮•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：•第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡•可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）•有可能造成骨髓炎•可以直接看见或触及骨头/肌腱难以分期的压疮•全层组织缺失•溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮发生的危险因素外源性因素内源性因素压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿垂直压力1.与持续时间、压力强度有关•一般认为≥毛细血管平均压32mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。•表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；•承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织•压力造成的损害是由深至浅的；•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力•当抬高床头时，病人骨架向下滑动，而骶骨皮肤与床单、床垫相贴，摩擦、牵拉，深部筋膜与骨骼向下滑动，而浅筋膜与真皮附着，这就产生了牵张而致筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管牵拉、痉挛后撕脱，结果大大损害了皮肤下的血供，形成剪切性溃疡。剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑的力量，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺血、缺氧，因此它比垂直方面的压力更具危害。摩擦力•摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。•可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。•床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激压疮发生的内源性因素1、移动能力受限2、营养不良3、合并症4、衰老的皮肤压疮的好发部位（Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）坐位1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的压力4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5、水肿病人：降低皮肤抵抗力6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少7、石膏固定病人：翻身活动受限8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9、发热病人：排汗过多10、使用镇静剂病人：自身活动减少高危人群现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。预防措施压疮的预防措施翻身与体位皮肤保护营养支持减压装置健康教育翻身--减压900300注意更换体位•2小时更换一次体位吗？如果可能，应该鼓励每个人每30分钟变换体位或减轻压力。根据病人情况，适时翻身。减轻剪切力与摩擦力•卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。•因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。•保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。营养支持•营养不良在压疮发生发展中是第二大因素1、营养评估2、措施•①注意营养物质尤其是蛋白质的摄取•②必要时提供肠外或肠内营养支持皮肤护理•保持和提高皮肤组织对压力的耐受度每天评估皮肤保持皮肤清洁适当的皮肤湿度保持皮肤的温度和ph值摄取足够的营养和水分皮肤保护--为皮肤提供辅料减压装置健康教育•定时对身体各部位缓解压力•避免造成摩擦力和剪切力的活动•确保有足够的水分摄入和营养均衡的饮食•每天检查皮肤是否有发红迹象或损伤•鼓励频繁的运动和改变体位压疮伤口评估内容•1、伤口大小•2、深度•3、潜行深度•4、组织形态•5、渗出液•6、伤口周围皮肤或组织伤口评估方法---五步法5视嗅触量摄4312查：作必要的诊断性检查记：记录评估结果和各种有价值的检查结果一视•伤口部位•伤口基底的颜色•腐肉及肉芽组织所占的比例•渗出液的量•渗出液的性质•周围皮肤情况二嗅•1、距离伤口5~10cm处辨别伤口散发的气味•2、若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起•3、去除敷料，辨别渗出液的气味•4、清洗伤口后，辨别伤口气味。三触•疼痛•肿胀•软硬度•温度四量•长•宽•深•潜行伤口测量二维测量：长宽三维测量•工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚伤口潜行的测量顺时针方向测量及记录•潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量•头•12•左9右3•10点潜行3cm•6五摄•同一照相机•同一部位•同一体位•同一角度•同一距离•同一光亮度•同一时间点：上午、下午压疮描述•部位：骶尾部•组织损伤程度：不可分期•大小：14×12cm•无潜行和窦道•基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织，50%红黄相间•伤口渗液：大量渗液，无异味•伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行•伤口感染：无•疼痛：轻度各级压疮的局部处理方法局部可以不用任何敷料避免再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化I度压疮------减压、保护使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红II期压疮------吸收渗液、促进愈合1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！传统的伤口处理方式•消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长湿性愈合理论基本原理•无痂皮形成•湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。•发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。•保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。•密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点•促进毛细血管的形成。•有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。•促进多种生长因子释放。•保持创面恒温，利于组织生长。•无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。•保护创面神经末梢，减轻疼痛。III-IV期压疮处理清除换死组织控制感染伤口渗液管理伤口潜行和窦道的处理预防和处理压疮的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂预防潮湿的误区•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。•不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处