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压疮的护理一、压疮的定义•压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。二、压疮的好发部位及分期•1、压疮的好发部位•（1）仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。•（2）侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。•（3）俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。•（4）坐位：坐骨结节。三压疮的分期•1、第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，皮肤完整，压不退色的红斑，皮下深层有坏死只要及时去除诱因，就可恢复Ⅰ期处理措施1此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。三、压疮的分期•2、第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。部分皮肤缺失，表浅溃疡或血泡，皮下深层有坏死。Ⅱ期处理措施Phase1Phase2Phase3此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应及时给予处理。小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。三、压疮的分期•3、第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。皮肤完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部组织，需手术治愈。三、压疮的分期Ⅲ期的处理措施尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科无菌换药法处理创面还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗三、压疮的分期•4、第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。皮肤完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部组织，手术可治愈。三、压疮的分期Ⅳ期的处理挫施清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。231四、压疮的预防•1、充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因素。褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。皮肤潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦伤为易引发褥疮的外在因素；截瘫丧失知觉、年老体弱、身体消瘦、贫血、营养不良、蛋白质缺乏、大小便失禁、发热、糖尿病、感染为易引发褥疮的内在因素。四、压疮的预防•2、掌握皮肤颜色、质地（软硬），观察温度，皮肤变红：即皮肤变红的部位压之褪色；皮肤发绀：即皮肤发绀（紫）的部位，压之不褪色；皮肤水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。轻轻触摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加13%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加褥疮的易发性。四、压疮的预防•3、勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。四、压疮的预防•4、正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。四、压疮的预防•5、床单位的要求：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。四、压疮的预防•6、保持皮肤清洁干燥完整：预防褥疮的方法多种多样，通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑婴儿护臀粉或痱子粉（俗称“爽身粉”）。大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上婴儿护臀粉或护臀霜，即可有效防治肛周和会阴糜烂、湿疹；小便失禁者可使用bt型高颈透气接尿器；应用热水袋热敷，水温应在50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常观察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长，以防冻伤。四、压疮的预防•7、加强营养：①给予高蛋白、豆类。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。③选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。④食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。⑥多喝水、饮料，以免大便干燥。⑦必要时少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。四、压疮的预防•8、早发现，早治疗：褥疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。五、压疮的湿性愈合•湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合。2020/2/19六、压疮的护理要点•1、初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。六、压疮的护理要点•2、水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。六、压疮的护理要点•3、患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。六、压疮的护理要点•4、保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。六、压疮的护理要点•5、居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。常用的新型伤口敷料•1透明半透性敷料2泡沫类敷料•3水胶体类敷料4银离子敷料•5水凝胶类敷料6高渗盐敷料•7藻酸盐类敷料8水胶体油纱•9亲水性纤维敷料10含碳敷料•11含胶原蛋白敷料12酶学清除剂透明半透性敷料•特性与适应症•是一种有粘性的半透膜，用于固定外敷料，起防水作用•预防和治疗Ⅰ期压疮•适用于表浅的伤口•小量渗液或无渗液的伤口透明半透性敷料•优点•可以通过气体和蒸汽•细菌和液体不能通过•保持湿润的伤口环境•促使自溶性清创•半透膜，不透水•适用于身体任意外形透明半透性敷料•缺点•不具吸收性，可能浸渍周围皮肤•不能用于感染伤口•伤口表面新生上皮可能会被带走水胶体敷料•特征与适应性•由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成•适用于表浅的、中等深度的伤口•小到中量渗液的伤口•有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口•更换频率视伤口渗液情况水胶体敷料•优点•吸收小到中等渗液•保持伤口湿润•促进自溶性清创•保持神经末梢湿润•有利于上皮移形•肉芽组织生长•可防细菌侵入防水•有些不需外层敷料•舒适及减少摩擦水胶体敷料•不适用于感染伤口•溶解后易被混淆为感染和有气味•有损伤周围皮肤危险•大量渗液伤口不宜使用水凝胶敷料•特征与适应性•含有很高水分•有凝胶状和片状•用于干性坏死或黄色腐肉伤口•肌腱暴露、骨膜暴露的伤口•可使用于干痂、腔洞、窦道等伤口•外层覆盖密闭性敷料，清创效果更佳•片状水凝胶可用于输液外渗、放疗皮肤破损水凝胶敷料•优点•黑痂及黄色腐肉的清创•为细胞移行提供湿润环境•利于上皮移形及肉芽生长•吸收小量渗液•减轻局部症状、缓解疼痛•不粘连伤口水凝胶敷料•缺点•对周围皮肤有浸渍•可以很快变干•多需外层敷料•无细菌屏障•不主张用于渗液多伤口和感染伤口藻胶类敷料•特征与适应性•从海藻中提炼，软的无纺纤维•接触伤口渗液和血中钠盐会变成凝胶导致凝血•适用于大量渗液或小量渗液的伤口•吸收渗液是自身重量的17-20倍•适用于腔隙伤口的填充藻胶类敷料•优点•有止血作用、高吸收性•顺应伤口外形用于浅或深洞伤口•保护伤口基底•提供湿润愈合环境•保持神经末梢湿润，减轻疼痛藻胶类敷料•缺点•不适用干的有焦痂伤口•需要二层敷料•形成凝胶会与感染混淆泡沫类敷料•特征与适应性•中到大量渗液的伤口•肉芽过长的伤口•上皮形成的伤口•引流管周围吸收渗液•Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮泡沫类敷料•优点•气体和水蒸气通过自由•高吸收性•保持湿润环境不粘伤口•保温•无粘性不损伤脆弱组织泡沫类敷料•缺点•不能用于干性的伤口•对周围皮肤有浸渍•有些需要外层敷料银离子敷料•优点•持续释放银离子•广谱抗菌•耐药性低银离子敷料•缺点•有些需要外敷料•有些没有吸收渗液能力•不用于正做放疗、X射线、超声波、透热疗法及磁共振者亲水性纤维•特性•吸收中到大量渗液•垂直吸收高渗盐敷料•特性•无纺纱布•含高渗性氯化钠•整块取出•降低水肿•降低细菌负荷•促进清创•充分引流高渗盐敷料•适应症•肉芽水肿过长•渗液很多的伤口•黄色腐肉的清创•化脓或恶臭的感染伤口•不能用于干的焦痂伤口•不能用于健康肉芽评估伤口渗液和伤口敷料关系渗液状态目标措施干燥：伤口床干，没有可见的湿润干燥第一层敷料没有明显的浸渍增加伤口湿润度选择可保存提供水分的敷料选择低吸水性的敷料减少现有敷料更换次数湿润：敷料更换时可见少量液体第一层敷料有微量浸渍维持伤口湿润度继续使用现有的敷料在很多情况下，这是渗液处理的目标潮湿：敷料更换可见少量液体第一层敷料浸渍明显维持伤口湿润度敷料更换频繁程度适合于这种敷湿透：第一层敷料湿润，残留物出现周围皮肤可能浸渍减低伤口湿润度选用吸水力更强的现用内敷料选择增加水分吸收能力的敷料选择高吸水性的敷料增加内层／第二层敷料的更换次数渗漏：全层敷料已湿透渗液从第一、二层敷料溢出选用吸水力更强的现用内敷料选择增加水分吸收能力的敷料选择高吸水性的敷料增加内层／第二层敷料的更换次数敷料选择的原则•能减少更换敷料的次数•加速伤口的愈合•节省护理时间•无刺激性和任何不良反应•有良好的粘附性，活动时不脱落★根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（压红、慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）皮肤营养保护剂超薄水胶体敷料改善皮肤微循环和营养增加皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黒期（干性坏死期）机械／外科清创水凝胶加速坏死组织的分解和吸收黄期（炎症反应期）藻酸盐类敷料泡沫类敷料亲水性纤维敷料加速坏死组织的分解和吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料促进各种生长因子的释放刺激毛细血管