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压疮的评估与护理三门峡市中医院ICU刘娜我们的目标是建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点压疮的定义机体某一部位因长期过度受压，由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。预防为何重要？目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。Braden评分表分数6-24分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻度受损无受损皮肤湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床坐位或坐椅偶尔行走经常行走控制力完全不自主非常受限轻度受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无明显问题无任何问题科室：床号：姓名：住院号：评价内容评价计分标准分值日期时间感知能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。1分非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损2分轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3分无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。4分潮湿度持续潮湿：每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。1分非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。2分偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。3分罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4分活动能力卧床：被限制在床上1分坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。2分偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子3分经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次（白天清醒）4分移动能力完全不能移动：在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置1分非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。2分轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行3分不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变4分营养摄取能力非常差：（1）从未吃过完整一餐（2）罕见每餐所吃食物1/3所供食物（3）每日吃两餐或蛋白质较少的食物（4）摄取水份较少或未将汤类列入日常补充食谱（5）禁食和（或）一直清流质或静脉输液5天。1分可能不足：（1）罕见吃完一餐（2）一般仅吃所供食物的1/2（3）蛋白质摄入仅为日常量（约150g）左右（4）偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。2分充足：（1）大多数时间能吃1/2所供食物（2）每日蛋白质摄入共达200g左右（3）偶尔少吃一餐，但常常会加餐（5）鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求3分良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）从不少吃一餐（3）每日通常吃≥200g优质蛋白质（鱼、肉、蛋）（4）不要求加餐4分摩擦力和剪切力存在问题：（1）需要协助才能移动病人（2）移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起（3）病人坐床上或椅子上经常会向下滑动（4）肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力1分潜在问题：（1）很费力地移动病人（2）在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带所产生的阻力（3）在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动2分不存在问题：（1）在床上或椅子里能够独立移动（2）移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体（3）在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。3分总得分压疮发生的原因1.力学因素：压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍原因1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死原因1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。1、力学因素（续）原因垂直压力剪切力摩擦力2、皮肤受潮湿的刺激原因皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激原因3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险因素牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱压疮的好发部位1、仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部2、侧卧位膝关节的内外侧内外踝部髋部肋部肩峰耳部摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师潮潮湿湿管管理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水避免潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。注意：使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时重点1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）重点2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。发生压疮该怎么办？？压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．窦道（sinus）由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感；压疮I期Ⅰ期压疮剖面图和患者照片Ⅰ期压疮的护理处理原则：加强防护措施解除局部受压改善局部血运去除危险因素加强营养摄入避免压疮进展压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的护理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片三期压疮的护理要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。发生压疮的后果：1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要一、皮肤的护理1、全面检查皮肤2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗5、沐浴时使用温水和中性肥皂6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂7、选择合适的皮肤保护产品二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬）2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫4、保持床单平整5、穿的衣服不要有粗大的缝合处6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分三、使用设备来减少压力四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康2、摄入水分充足3、营养的健康教育4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧流量6-8升/分，20分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等）以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面）直