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压疮的评估观察要点及预防护理压疮小组罗2018-7-101、压疮风险评估2、压疮的创面评估3、压疮的观察要点4、压疮的预防护理内容压疮的风险评估压疮风险评估1、压疮的定义2、压疮的发生原因3、压疮的易发部位4、压疮的高危人群5、压疮的风险评估工具6、压疮风险的判断7、风险评估的时机2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的进行了重新的定义将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴压疮的定义压力性损伤指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压疮的定义医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。压疮的定义外部原因内部原因压疮的发生原因摩擦力剪切力潮湿压力外部因素摩擦力剪切力压疮压力三个物理因素共同作用单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激潮湿营养其他心理因素感觉内部因素感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致微循环血栓形成造成组织坏死。营养营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮的独立危险因素心理因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。其他因素年龄、体重、体温、血液灌注压疮的易发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位明显有关1.侧卧位2.俯卧位4.坐位3.仰卧位压疮易患部位图4.神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者瘦弱及肥胖者疼痛、水肿患者发热、大小便失禁者因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮的高危人群23Braden评估量表4.移动能力压疮风险6.摩擦/剪切力2.潮湿3.活动能力5.营养1.感知压疮风险评估工具评分因素1分2分3分4分感知完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常感知评分因素1分2分3分4分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少需要更换床单一次大约每天须需要更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可潮湿评分因素1分2分3分4分活动能力限制卧床受限于轮椅活动偶尔步行时常步行身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动活动能力评分因素1分2分3分4分移动能力完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度体位调整移动能力评分因素1分2分3分4分营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）不论个案是否接受静脉输液补充，持续禁食或进食清流质饮食五天以上。很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质，所摄取的液态食物或鼻饲未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质，接受的鼻饲或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质营养评分因素1分2分3分摩擦/剪切力有问题潜在的问题无明显的问题中度到极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案表皮几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。摩擦/剪切力•Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明发生压疮的危险因素越高。•19-23分无危险•15～18分低危•灵敏度50-60%，压疮1期•13～14分中危•灵敏度65-90%，压疮1-2期•10～12分高危；≤9分极高危•灵敏度90-100%，2期以上压疮压疮风险的判断1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记录。2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危、一级护理或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及手术后等应在2小时内复评1次。3、13-18分每周重评2次。4、≤12分和ICU患者需每日评估记录。压疮评估的时机2/19/2020举例患者，女，70岁，浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁、留置导尿管、但有时出汗、活动受限、不能自己更换体位、胃肠减压、禁食，帮助患者改变体位时需用很大的力气。2/19/2020举例1.感知：浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁—2分2.潮湿：留置导尿管、但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限、不能自己更换体位—1分举例4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食—1分6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时很困难—1分总分：9分风险：极高危2/19/2020压疮创面的评估压疮的创面评估1、压疮的最新分期2、压疮各期的特征压疮的分期2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮分期进行了重新的界定在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；压疮的分期压疮分期1期、2期、3期、4期深部组织损伤不可分期19February2020压疮各期的特点1期压力性损伤指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。19February20202期压力性损伤部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾部、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。19February20202期19February20203期压力性损伤皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。19February20203期压力性损伤19February20204期压力性损伤全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂，上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。19February20204期筋膜骨骼19February2020不可分期的压力性损伤全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。19February2020不明确分期的压力性损伤19February2020深部组织压力性损伤皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或血疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。19February2020深部组织压力性损伤19February2020医疗器械相关性压力性损伤：这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：因这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。附加的压力性损伤分期压疮的观察要点压疮的观察要点一般情况年龄、体重、精神状况、营养状况病情、治疗、用药情况压疮的观察要点患者的活动范围、活动能力体位及制动情况排泄情况压疮的观察要点皮肤受压情况或压疮情况部位、颜色、大小、深度、气味、潮湿有无潜行或窦道有无分泌物、分泌物的量、色、性状、味道压疮的观察要点预防措施落实情况患者的心理状态压疮的预防护理压疮防范护理措施1、压疮的预防2、压疮治疗和护理压疮的预防要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育避免局部组织长期受压变换卧位保护骨突处和支持身体空隙处：垫软枕、翻身垫正确使用石膏、绷带、夹板固定使用减压敷料应用减压床垫：气垫床、高泡床垫压疮护理用具翻身与姿势改变至少每2小时翻身一次侧卧位30度骨突处使用泡棉或枕头予以保护变换卧位翻身与姿势改变坐位坐于椅子上至少每1小时更换姿势至少每15分钟更换重量支撑点骨突处使用泡棉或枕头予以保护63被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵椅子的装置不能翻身时怎么办？？？应每1-