压疮的预防与护理

压疮的预防与护理pressssureulcersPICU2011-8-7学习目标考点：掌握压疮的预防与护理1、说出压疮的概念。2、叙述压疮发生的原因。3、说出压疮易发生的部位。4、叙述压疮各期的临床表现及护理措施。5、正确实施压疮的预防措施。10年高考题患者，女性，82岁，因脑梗死入院。护理评估：T36.5℃，P90次/分，Bp190/120mmhg，肥胖体型，一侧肢体瘫痪，自理能力丧失。1.从皮肤护理的角度，该病例的主要护理诊断。2.根据护理诊断，采取哪些主要护理措施12年高考简答题：简述压疮的分期。思考3.能预防吗？1.什么是压疮？2.怎么形成的？4.怎么办？（一）***压疮的概念是什么？***压疮（pressureulcer）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致组织破损和坏死。为什么会发生？1.局部组织长期受压病人卧床长时间不改变体位，使骨隆突部位长期受压。石膏绷带夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜。压疮发生的力学因素知识拓展垂直压力压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变6小时后肌肉完全变性（文献报道）剪切力因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。Etiology-剪切力（Shearingforce)压力因素剪切力导致的病生理改变剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取Fowler氏位时。大量出汗伤口引流大、小便失禁2.局部潮湿或排泄物的刺激过度潮湿酸碱度改变皮肤破溃角质层的保护能力（三）好发部位（Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。最好发的部位是骶尾部骨隆突处皮肤皱褶处有石膏包裹或受压的部位易患部位缺乏脂肪组织保护；无肌肉包裹或肌层较薄压疮的评估根据不同卧位，受压点不同，好发部位不同仰卧位枕骨粗隆肩胛部肘部脊椎体隆突处骶尾部足跟部压疮的评估侧卧位耳廓肩峰肘部髋部膝关节内外侧内外踝压疮的评估俯卧位耳廓面颊肩峰肋缘突出处乳房（女性）髂前上棘生殖器（男性）膝部足趾压疮的评估坐位肩胛骨足跟坐骨结节压疮的评估1经常更换体位2保护骨隆突处和支持身体空隙压疮的预防措施压疮的预防（Prevention）六勤一好：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识压疮的预防1.避免局部组织长期受压－定时翻身定时更换体位：建立翻身卡，每2h翻身一次，必要时每30min更换体位1次压疮的预防措施翻身记录卡姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无发红，良好赵兰13/412AM右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰应用软枕、支被架、气垫圈、羊毛褥翻身床、气垫床、水床等架空骨隆突处注意：怎样正确使用橡胶圈等物品来保护骨隆突处和支持身体空隙！压疮的预防措施潮潮湿湿管管理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水2.怎样避免潮湿刺激？3.怎样避免摩擦力和剪切力？①保持皮肤清洁、干燥②保持床单、被褥清洁、干燥、平整③不使用脱瓷的便器④翻身时避免拖、拉、拽等动作⑤半卧位姿势正确﹤30°压疮的预防措施其其他他护护理理注注意意事事项项-不得按摩骨突压红的部位-不得使用气圈类的装置-维持足够的水分摄入-避免皮肤干燥背部按摩全背按摩局部按摩电动按摩器按摩局部热疗→红外线烤灯4.哪些方法可以促进病人血液循环？压疮的预防措施按摩方法压疮的预防措施协助病人俯卧或侧卧，露出背部，铺浴巾，先以热水进行擦洗。将少许50%酒精倒入手掌内，以大小鱼际作按摩。按摩者斜站病人右侧，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。5.增进病人的营养压疮的预防措施•根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。及时补充维生素C及锌。•不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。第三期浅度溃疡期第二期炎性浸润期第一期淤血红润期第四期坏死溃疡期（五）压疮的临床分期Ⅰ期压疮剖面图和患者照片Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片可疑的深部组织损伤照片不明确分期PU照片六、压疮的治疗和护理Ⅰ期压疮处理泡沫敷料皮肤保护膜透明贴处理原则：去除病因，加强护理，防止压疮继续发展。二期压疮的处理处理原则：保护皮肤，避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。小结案例：问题：1.该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好?李奶奶，72岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，长期卧床，为预防褥疮发生，最好的护理方法是A.每2小时为他翻身按摩一次B.每天请家属看皮肤是否有破损C.给用气圈D.主其保持左侧卧位E.鼓励做肢体功能锻炼（A）1、支持其判断的典型表现是：A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮肤发红、水肿C、尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出现水疱D、创面湿润，有少量脓性分泌物E、伤口周围有坏死组织（C）2、针对患者的压疮表现，护士拟定护理计划，其中哪项措施不妥：A、定时协助翻身B、在无菌技术操作下，抽出水疱内的液体C、将水疱表皮轻轻剪去D、疮面涂消毒液，用无菌纱布包扎E、平卧时，可在身体空隙处垫海绵垫、软枕（C）3、患者出现压疮的主要原因是：A、局部受压过久B、营养缺乏C、缺少运动D、精神紧张E、心肌缺血（A）