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长期中心静脉置管临时中心静脉置管的护理肾脏内一科张灿一、透析导管通路类型Chronic•临时通路和长期通路都是通过具有两个腔的血液透析管来建立的•插管位置一般推荐采用颈内静脉，其次可考虑股静脉或锁骨下静脉•短期管（一般为聚亚氨酯材质），质地较硬•长期管（一般为硅胶或聚碳酸酯基聚氨酯），质地较软Acute临时导管临时性（短期）导管:材质较硬，对血管损伤较大，不适宜长期应用三种常见的长期导管阶梯形管尖分裂形管尖对称螺旋“Z”形管尖静脉端动脉端聚酯环V型引流端口螺旋加压套双D型金属接头压力套长期血透导管的结构血液透析用血管通路•插管部位选择1st：右侧颈内静脉2nd：左侧颈内静脉3rd：股静脉4th：锁骨下静脉置管位置血液透析用临时血管通路•颈内静脉插管—最常用的中心静脉置管保留时间：72小时至三周优点：不影响患者活动，可重复使用很少发生严重并发症导管感染机会少缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体位的病人不适合血液透析用临时血管通路•股静脉插管保留时间：通常2—3天，最长可达两周优点：操作简便，安全可靠，血流充分适用于绝对卧床，不能搬动的抢救的病人缺点：导管不易固定，易感染，病人活动不便血液透析用临时血管通路•锁骨下静脉插管保留时间：数周至数月优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人活动不受限缺点：技术要求高，并发症多（气胸、血胸，中心静脉狭窄）导管置入长度15－20CM20－24CM12－15CM不推荐经股静脉留置长期导管，如必要，需有足够的长度注意事项－－－留置导管当日拍胸片!!!影响导管寿命的因素评价•第一插管优于第二次优于后继.•右颈静脉优于左颈静脉优于股静脉.•无糖尿病患者优于糖尿病患者.•患者年龄、性别及操作者无显著差异.——《Factorsaffectinglong-termsurvivaloftunnelledhaemodialysiscatheters—aprospectiveauditof812tunnelledcatheters》NephrolDialTransplant2008；23:275–281我科患者曹**，右侧颈内静脉留置长期导管已使用9年，目前仍在使用中，导管功能良好常见并发症及其护理•一、感染•二、血栓形成、肺栓塞•三、导管脱出感染•血透患者最主要和最常见的并发症之一，血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的48—73%[1]因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素[1]唐海军.血液透析导管相关的并发症及护理措施.中外健康文摘,2013,35：234-235。留置导管相关性感染透析导管常见并发症长期导管出口及皮下隧道感染分类与鉴定诊断和处理①出口处感染无全身症状，局部红肿痛，有分泌物局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗生素2—3周②隧道感染：使用有效抗生素两周，无改善或严重者需要拔除导管③管腔内感染寒颤，发热，透析开始1小时左右发生抗生素滴管拔除导管，剪下导管前端作细菌培养，对症使用抗生素护理措施预防：1、指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤剪指甲，剃胡须或阴毛、常更衣、保持头发干净等等。2、勿搔抓导管周围皮肤及敷料，保持穿刺处清洁干燥，尽量不让汗液浸湿敷料及胶布。如发现敷料污染，及时换药。3、每周换药两次，严格无菌操作，每次透析结束后在置管处涂抹百多邦。4、注意观察导管敷料有无脱落。护理措施5、注意观察穿刺点周围有无发红、疼痛、肿胀、有无渗出，如有异常及时处理。6、有关伤口所有更换敷料和涂药都必须由医护人员执行，防止感染或加重感染。处理：•1、增加换液次数，局部涂抹百多邦•2、心理护理。•3、遵医嘱使用抗生素。透析导管常见并发症临时导管内血栓长期导管内血栓导管血栓形成，肺梗塞导管静脉端未夹闭完全，可能会引起血液回流至管腔内造成血栓血栓形成、肺栓塞原因：留置导管时间过长、病人呈高凝状态、肝素用量不足导管活动夹未夹闭或管道受压扭曲等原因可引起血栓形成。处理：应用尿激酶可使90%~95%的血栓得以溶解，方法是：5万~15万U尿激酶加入0.9%氯化钠2~4ml，将溶液分别注入留置导管的动、静脉端，保留5~10分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，若一次无效，可重复进行。护理措施•1、活动和睡眠时避免压迫导管以防止血栓形成和血管壁损伤•2、注意不要干重体力活；保持大便通畅；睡觉时取平卧位或置管对侧卧位；尽量不要弯腰，以防止血液倒流堵塞置管。•3、股静脉置管者置管侧下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动。•4、注意观察导管活动夹是否夹闭。导管脱出1、妥善固定导管2、更换敷料时向心方向揭开敷料。3、指导患者穿脱衣服时要特别注意保护导管，以免把导管拉出，固定胶布松脱时应及时重新固定4、记录护理记录单，床尾悬挂防导管滑脱标识5、交接血透管刻度，测量并记录，谨防滑脱。6、换药时注意导管处缝线情况，对缝线脱落者应立即汇报医生及时予以缝合，外置部分应胶布蝶形固定小贴士导管的护理和使用只有经过训练的血透工作人员才可以进行导管的护理和使用每次透析都应注意导管出口有无感染迹象每次透析都应对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖接通透析时要严格无菌操作，导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩——K/DOQI（美国肾脏病基金会制定的“肾脏病生存质量指导”）