抗合成酶抗体综合征

抗合成酶抗体综合征2015-11-10抗合成酶抗体综合征（anti-synthetasesyndrome，ASS），是一种因自身的肌炎特异性抗体功能紊乱，而产生的临床疾病，该疾病的临床症候诸多，如肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象等。一、抗合成酶抗体综合征的定义抗合成酶抗体包括：抗组氨酰tRNA合成酶抗体（抗Jo-1k抗体）、抗苏氨酰tRNA合成酶抗体（抗PL-7）、抗丙氨酰tRNA合成酶抗体（抗PL-12）、抗异亮氨酰tRNA合成酶抗体（抗-OJ）、抗甘氨酰tRNA合成酶抗体（抗-EJ）。抗Jo-1k抗体阳性率最高，研究最广泛、认识最深入，故ASS又指抗Jo-1k抗体综合征。二、抗合成酶抗体综合征的临床表现1、肌炎:发生率为95%，某些患者肌炎症状轻微，少数无肌炎2、肺间质病变:发生率为50%~100%，是ASS最突出的表现，患者出现胸闷、干咳和活动后气短，病情呈进行性加剧，并常为ASS首发症状。听诊双肺可闻爆破音，以双下肺为主。高分辨CT示双肺野胸膜下毛玻璃样影及网状结节样改变。肺功能检查为限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。肺间质病变极易合并机会性感染，并迅速发展为呼吸衰竭，是ASS死亡的首位原因。3、对称性多关节炎：占70%，最常累及双腕、掌指关节及近端指关节，易误诊为类风湿关节炎。少数患者可发生关节畸形，但X光片不出现骨侵蚀。二、抗合成酶抗体综合征的临床表现4、技工手：表现为手指桡侧及掌面的皮肤高度角化、粗糙、皲裂并伴有色素沉积，酷似机械工人的手。5、雷诺现象：约60%患者出现。6、发热：87%的患者在起病时有发热，病情加重或合并感染时发热发生率更高。三、抗合成酶抗体综合征的诊断1、抗合成酶抗体阳性。2、临床上有肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、雷诺现象、技工手。3、抗Jo-1抗体阴性但有肺间质纤维化、多关节炎、雷诺现象、技工手者不能排除诊断，很可能存在其他抗合成酶抗体，此时检测抗核抗体的核型为胞浆型，可提供线索。4、存在抗合成酶抗体的肌炎患者极少发生肿瘤。5、同一患者体内一般不同时出现两种或两种以上的肌炎相关抗体。四、抗合成酶抗体综合征的鉴别诊断1、类风湿关节炎：ASS的多关节炎极易误诊为RA，但ASS的关节晨僵不明显，发生关机畸形的病程较RA长，发生率也低。2、肺部感染：肺间质病变应与肺部感染及其他自身免疫性疾病的肺部表现等相鉴别，胸部影像学及有关免疫学检查可助诊断。五、抗合成酶抗体综合征的治疗1、大剂量糖皮质激素（首选），泼尼松60~100mg/d，并根据病情逐渐缓慢减量，以7.5~10mg/隔日维持，疗程大于1年。多数患者需同时加用免疫抑制剂，用法同其他自身免疫性疾病。2、重症患者采用甲基泼尼松龙冲击1g/d×3d，然后以大剂量泼尼松维持，并酌情减至维持量。急性期和重症患者可考虑血浆置换。五、抗合成酶抗体综合征的治疗3、肺间质病变的患者应用甲氨蝶呤和来氟米特应十分谨慎，需严格监测肺部影像学和肺功能变化。小剂量环磷酰胺对肺间质病变也有改善作用。肺部病变进展迅速与肺部感染难以鉴别者静脉应用丙种球蛋白（IVIG）可获益。N-乙酰半胱氨酸对于特发性肺间质纤维化有治疗作用，1.8g/d。注意：合并肺部感染者，积极寻找病原学证据，警惕肺孢子虫肺炎、真菌感染，及早加用广谱抗生素，并根据病原学结果调整方案。六、抗合成酶抗体综合征的预后抗合成酶抗体阳性的患者，对于免疫抑制治疗反应良好，但容易复发。合并肺间质病变的患者治疗效果较差，预后不良，早期采用积极的长程治疗，并严密随访，可能改善预后。七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论症状及检查结果：4个月前无诱因出现活动后憋气，伴有咳嗽、咳少许白痰，无发热、咯血；血尿常规、肝肾功能正常；肌酶谱：谷丙转氨酶48IU/L（5~40），谷草转氨酶正常，磷酸肌酸肌酶（CK）318IU/L（26~174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）183IU/L（0~24），α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）183IU/L（72~182）；血沉正常；首次入院原因：患者，女，50岁，活动后憋气4个月，肌肉关节痛3个月。七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论结核菌素试验（-）；嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等抗体均阴性；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取的核抗原抗体、抗中性粒细胞浆抗体均阴性；胸部CT：双下肺近胸膜处有斑片渗出影及多发小叶间隔增厚，两肺间质性炎症可能性大；肺功能：混合性通气障碍，肺容积值活量（FVC）2.24L，为预计值的64%，弥散功能降低，一氧化碳弥散功能27.7ml/（mmHg·min；七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论支气管肺泡灌流洗液（BALF）常规：巨噬细胞0.62，淋巴细胞0.15，中性粒细胞0.23。BALF含铁血黄素染色（-）。BALF细菌及真菌培养（-）。诊断为肺间质肺炎。予抗感染、平喘及化痰治疗，患者憋气症状稍缓解。七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论3个月后患者出现双肩关节、双膝关节痛、双上臂肌痛、肌无力，梳头及蹲下站起困难，平卧抬头费劲。伴双手掌指关节、近端指间关节肿胀、疼痛，伴晨僵约半小时。无发热、皮疹、光过敏、口腔溃疡及雷诺现象。为进一步诊治入院。既往原发性甲状腺功能减低20年一直口服优甲乐125微克，每日1次。个人史、婚育史及家族史无特殊。入院检查：T36.4℃，P76次/分，R16次/分，BP128/64mmHg，皮肤无皮疹浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及velcro啰音。心腹未见异常。双肩关节压痛阳性，无肿胀。双侧掌指关节1~5及近端指间1~5关节肿胀及压痛阳性。七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论双膝关节无肿胀、压痛。右膝骨擦感阳性。四肢肌张力正常肌力Ⅴ级。曲颈轻度受限。病理征（-）。辅助检査：肌酶谱丙氨酸转氨酶49IU/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶48IU/L（↑），肌酸激酶（CK）938IU/L（↑），α-羟丁酸脱氢酶248IU/L（↑），CK-MB35IU/L；甲状腺功能检查结果：甲状腺素T457.6nmol/L（62.7~150nmol/L），三碘甲状腺原氨酸T30.7nmol/L（0.9~2.5nmol/L），促甲状腺素TSH6.453μIU/ml（0.35~4.94μIU/ml），游离三碘甲状腺原氨酸FT32.9pmol/L（2.6~5.7pmol/L）；七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论血清抗JO-1抗体阳性。动脉血气：pH7.37，PCO243mmHg，PO282mmHg，SpO295.6%；胸部CT示双下肺近胸膜处有较多斑片渗出影及多发小叶间隔增厚较前加重肺间质纤维化。肌电图示轻度肌源性损伤。诊断为抗JO-1抗体综合征，继发肺间质病变。七、抗合成酶抗体综合征的病例讨论治疗：强的松60mg，每日1次清晨顿服，静注环磷酰胺1g，每月1次，患者肌肉、关机肿痛环节，活动后憋气轻松。1个月后强的松开始规律减量。随诊5个月，患者活动后憋气明显减轻，肌力正常，肌酶已降至正常。