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急诊科或院前急救院前急救的ACS患者急救医师评估联系胸痛中心评估急症室的ACS患者心内科总住院医师值班介入手术小组负责人导管室值班人员溶栓或其他救治措施否1个导管室是否有可用导管室导管室准备是否顺畅否介入手术小组全体成员全体人员联系是否顺畅？是否得到及时回复？是负责人呼叫备用手术小组成员反馈给胸痛中心医师或心内科总住院医师是介入团队备岗术前器材准备是接受患者病人到达完成手术送入CCU介入医师导管室1.45急诊PCI预前启动无手术冲突手术台冲突择期未穿刺让行急诊启动备用手术台无择期未穿刺或同时两急诊1.46胸痛患者入院急诊科接诊心电图检查采血胸痛中心会诊缴费或胸痛中心进一步诊治签署同意后溶栓或介入缴费1.47如为STEMI胸痛患者就诊急诊科护士检查面容、血压、呼吸、心率、脉搏生命体征是否平稳CPR10min内完成12/18导联心电图，同时传输心电图，测血压、血氧饱和度心内科会诊STEMI流程NSTEMI流程UA流程肺动脉栓塞流程气胸流程主动脉夹层流程心电图ST段压低心内科会诊各项检查结果均正常，患者症状缓解非高危胸痛转入相关科室检查或留观心电图ST段是否上抬是否确诊是否确诊呼吸科会诊胸外科会诊X-ray显示气胸心脏外科、血甲疝外科会诊高度怀疑主动脉夹层（1.查体时血压高且不对称；2.疼痛类型：腰背部疼痛、持续不缓解）1.30min内进行胸腹增强CTA；2.超声1.20min完成肌钙蛋白、心肌酶、血常规、D-二聚体、肌酐2.血气分析3.X-ray4.心脏超声除STEMI及疑似主动脉夹层之外的胸痛1.D-二聚体：升高2.血气：低氧3.结合查体：双下肢不对称的水肿，或下肢静脉血栓，下肢静脉曲张高度怀疑肺栓塞，30min内进行肺动脉增强CTA或造影是是是是是否否否否否否肌钙蛋白、心肌酶是否升高1.502.10急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者快速评估病情危重情况和生命体征A气道通畅情况B呼吸情况C循环情况生命体征是否平稳急救科急救人员完成12/18导联心电图检查高危中危低危急诊科抢救室或门诊ICU就地抢救胸痛中心CCU急诊观察室10min内完成5min内完成胸痛或胸闷12导联心电图检查缺血性改变ACS非ST段抬高的ACSST抬高AMT肌钙蛋白阴性不稳定型心绞痛阳性非ST段抬高AMT药物治疗48h后再评估危险评估低危组中危组高危组极高危组药物治疗72小时内PCI24小时内PCIIABP+急诊PCI可疑缺血改变非持续性胸痛1-2h后复查心电图持续性胸痛心电监护10、20、30min复查心电图正常或缺血改变持续性胸痛非持续性胸痛血压高不对称纵膈影宽D-二聚体升高主、肺动脉CTA检查超声等其他检查主动脉夹层肺栓塞正常分诊根据分型治疗溶栓或抗凝是是否否2.122.14胸痛患者就诊于急诊科快速评估生命体征A意识情况B呼吸情况C循环情况进行12/18导联心电图检查胸痛中心医师评估病情5min内完成10min内完成提示心肌缺血或梗死的症状自行来院120送入外院来诊本市120派车或外市120派车电话了解既往病史及心电图，对患者做出最初判断生命体征稳定生命体征稳定急诊或ICU抢救生命体征平稳胸痛中心NSTEMI/UASTEMI或LBBB抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素STEMI抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素NSTEMI/UASTEMI抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素危险分层，必要时6-12h重复胸痛中心预计D-to-B＜90min预计FMC-to-B＜120min联系胸痛中心绕行急诊科胸痛中心PCI启动院前溶栓流程溶栓备忘表，进行知情同意溶栓补救PCI胸痛中心3-24hCAG极高危组高危组中危组低危组2h内紧急PCI24h内PCI72h内PCI急诊科观察室胸痛中心完成PCI/溶栓前准备若是，导管室若否，启动溶栓流程PCI胸痛中心溶栓成功，3-24hCAG失败，补救PCI胸痛中心完成PCI/溶栓前准备否是否是是是否失败成功否2.18STEMI的症状EMS系统立即溶栓治疗2h内可行转运PCI基层医院自行到达抗血小板治疗：服用阿司匹林+PY12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素有急诊PCI能力的中心急症PCI手术补救行PCI治疗失败成功是否溶栓成功？抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素FMC后3-24hCAG根据需要进行延迟PCI2.20经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室急性胸痛拨打120，救护车转运10分钟内进行12/18导联心电图检查救护车直接转运至导管室抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素急诊PCI胸痛中心远程会诊确诊STEMI•获取病案号•启动导管室120转运途中知情同意2.24自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室急性胸痛自行到大医院急诊心内科急诊值班医生接诊10分钟内进行12/18导联心电图检查确诊STEMI直接转运至导管室抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素急诊PCI启动导管室.2.25转诊STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室急性胸痛到达网络医院10分钟内进行12/18导联心电图检查胸痛中心远程会诊确诊STEMI救护车直接转运至导管室抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素急诊PCI获取病案号启动导管室....网络医院进行知情同意确定搬运2.26患者到达急诊科急诊室首先救治，完成心电图、肌钙蛋白等检查，完善术前准备需要急诊手术和家属谈话签手术知情同意书急诊冠脉造影+PCI家属办理挂号、缴费及住院手续患者到达导管室STEMI患者先救治后收费流程图2.27初次判断为NSTEMI/UA1.持续心电监测并传输2.每隔2小时心脏标记物检测3.患者胸痛持续不缓解或加重时立即行心电图检查心电图示TS段上抬或新发CLBBB诊断为STEMI,一键启动导管室与家属谈话，告知病情能否进行急诊PCI手术完善溶栓准备将病人直接送入导管室30min内溶栓急诊PCI是否2.37自行进入急症科12导联心电图（10min内，怀疑下壁/后壁心梗行18导联心电图）心肌标志物（20min内），询问病史诊断NSTE-ACSGRACE评分2015ESC-NSTEMI指南危险分层非极高危极高危进行再评估导管室PCI低危中/高危冠脉CTA运动负荷试验阴性出院宣教低危中/高危冠脉CTA运动负荷试验收CCU阳性阴性收心内科出院宣教进行再评估阳性收心内科收CCU非极高危极高危送达急诊室绕行急诊导管室PCI胸痛患者进入网络医院记录12导联心电图（10min内，怀疑下壁/后壁心梗行18导联心电图）查血TnT、MYO、CK-MB等，询问病史诊断NSTE-ACSGRACE评分2015ESC-NSTEMI指南危险分层非极高危极高危进行再评估转入我院胸痛中心低危中/高危冠脉CTA运动负荷试验阴性出院宣教阳性收心内科转入我院急诊室绕行急诊科直达导管室呼叫120急救中心到达现场，询问病史/既往史12导联心电图（10min内，怀疑下壁/后壁心梗行18导联心电图）诊断NSTE-ACSGRACE评分2015ESC-NSTEMI指南危险分层2.38非心源性胸痛转至相关科室胸痛中心多科室会诊转至相关科室胸痛中心诊治明确诊断不明确诊断2.46院内发生ACS生命体征是否稳定患者所在科室医生10分钟内进行12/18导联心电图检查、请心内科医生会诊CPR心内科医生诊断进入STEMI流程进入NSTEMI/UA流程诊断STEMI诊断NSTEMI/UA否是2.51可疑主动脉夹层心电图检查正常血化验彩超确诊主动脉CTA检查转心外科、血管外科确诊转科未确诊胸痛中心2.56可疑肺栓塞心电图、血气、D-二聚体检查CTA检查转诊或确诊CTA检查CTA检查胸痛中心诊治血气正常二聚体正常心电图正常异常2.57制定初始流程图并执行1.总结流程实际运行情况，发现问题2.根据监控指标的变化找出流程问题3.通过典型病例分析会找出流程问题4.通过流程执行人反馈意见找出流程问题分析现有流程的缺陷制定改进策略制定新流程执行新流程流程改进流程图5.11