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髌股关节不稳定的治疗一、髌骨脱位概念及解剖•骨性解剖因素正常的解剖形态和良好的对合关系•软组织结构内、外平衡髌股关节•外侧滑车关节面为外侧髌骨提供支撑，防止其半脱位，并维持髌骨在正常膝关节功能范围内（屈15°－完全屈膝）始终处于股骨滑车中•实际上，股骨滑车深度变异较大，在外侧髌骨不稳的患者中，外侧滑车扁平较为常见功能状态下髌骨受力的基本方向动力稳定装置•股四头肌股直肌股内外侧肌一、髌骨脱位概念及解剖分类•习惯性髌骨脱位•复发性髌骨脱位•创伤性脱位•髌骨不稳特点•女性多见•青少年多见发病率43/100,000一、髌骨脱位概念及解剖•髌骨长期脱位，会造成髌股关节的过早退变，形成骨性关节炎•股骨滑车异常股骨外髁发育不良，就是股骨外髁过低失去对髌骨外侧移位的阻挡股骨滑车底部抬升，就是股骨滑车过浅而无法容纳髌骨高位髌骨在大多数情况下可归因于髌韧带过长。Insall等也认为高位髌骨是一个重要的致病因素。同其他方面的异常一样，髌骨脱位并非都与高位髌骨相关联一、髌骨脱位概念及解剖•内侧髌股韧带是防止髌骨外移以及控制髌骨运动轨迹的主要结构一、髌骨脱位概念及解剖临床表现•患者都能够意识到膝盖骨的脱出，常主诉“膝关节脱位”•可能原来有膝前痛•膝关节肿胀•有时患者会感觉到髌骨向内侧脱位，实际上感觉到的是相对突起的股骨内髁三、髌骨脱位诊断屈膝30°外移1.5～2cm软点恐惧试验•Sallay:恐惧试验阳性39％•髌骨稳定装置的联合及协同作用三、髌骨脱位诊断三、髌骨脱位诊断•TTTG间距或Q角评价胫骨结节的位置关系三、髌骨脱位诊断髌骨嵴在屈膝的最初10°进入股骨滑车，谓之运动轨迹正常在屈膝10°～30°进入股骨滑车，谓之1度半脱位在屈膝30°以上进入股骨滑车，谓之2度半脱位髌骨运动轨迹的评价标准：三、髌骨脱位诊断右侧髌骨外倾左侧髌骨明显脱位右侧髌骨外移影像学三、髌骨脱位诊断内侧髌股韧带撕裂四、髌骨脱位治疗方法•物理检查－麻醉下髌骨不稳的手法检查髌骨稳定性的标准：●屈膝30°外侧推移髌骨移动度大于髌骨宽度的1/2，谓之内侧松弛●内侧推移髌骨移动度小于髌骨宽度的1/4，谓之外侧过度紧张四、髌骨脱位治疗方法传统的治疗方法制动•存在的问题复发率44％膝前痛及髌骨不稳发生率近70％复发性髌骨脱位关节软骨损伤率96％•内侧髌股韧带重建•股内侧肌止点转移•内侧关节囊紧缩•外侧支持带松解•股骨滑车成形•胫骨结节内移四、髌骨脱位治疗方法髌骨内侧支持带紧缩术髌骨内侧支持带紧缩术内侧支持带紧缩示意图四、髌骨脱位治疗方法•目前学者们倾向于内侧髌骨韧带重建来治疗髌骨脱位•手术目前主要由两种，即单束重建、双束重建单束重建双束重建四、髌骨脱位治疗方法单束手术图示四、髌骨脱位治疗方法双束重建四、髌骨脱位治疗方法手术切口改良Fulkerson截骨术•理论基础在髌骨脱位的治疗中，从理论上只要能够将胫骨结节内移就能够减少Q角，减轻股四头肌收缩时对髌骨向外侧的牵扯，也就达到了胫骨结节位置调整的目的胫骨结节抬高主要是为了缓解髌股关节之间的压力，于防治髌骨脱位无助改良Fulkerson截骨术改良式Fulkerson截骨术胫骨外侧面截骨位置改良Fulkerson截骨术改良式Fulkerson截骨术垂直截骨面的克氏针固定改良Fulkerson截骨术改良式Fulkerson截骨术后X线片手法检查髌骨外移程度-异体重建手法检查髌骨外移程度-自体重建