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病例讨论2017-2-15患者xxx，男性，32岁间断咳嗽4月余，低热1周。•患者4个多月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，咳少量白粘痰，未见痰中带血，无胸闷气短，无发热，无盗汗，无胸痛。自服“抗感染、止咳”药物治疗后，症状有所好转，因症状较轻，未予重视。1周前淋雨后出现低热，波动于37.8℃左右，多于午后出现，为求进一步诊治，遂就来我院门诊。•自发病以来，精神饮食及睡眠情况良好，体重无改变。•查体：T36.5℃P73次/分R14次/分BP115/72mmHg。•浅表淋巴结未触及肿大。两肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。•既往体健。有吸烟史15年，约10支/日。父亲有“肺结核”。初步诊断下一步诊治右肺中叶炎症，建议治疗后复查。•血常规：WBC10.6x109/L，N79.6%。•诊断•下一步诊治•患者于当地医院抗感染治疗5天后，临床不适症状较前改善，偶有咳嗽，无发热。10天后复查胸部X线检查未见明显异常。结束了么？NO。•2017-4-8•近半月来无明显诱因患者咳嗽症状再次加重，白痰，偶见痰中带血，曾有右侧胸痛，与呼吸相关，后症状消失。伴有气短，活动后加重，伴低热，多于午后出现，有盗汗，于当地诊所对症治疗后（具体用药不详），症状无改善，遂再次就诊于我院门诊。进一步诊治进一步诊治•B超：右侧大量胸腔积液。•行胸腔穿刺术，引流出深黄色胸腔积液。•胸水常规：比重1.018，不自凝，黏蛋白实验（李凡他实验）为阳性，细胞数800x109/L，淋巴细胞为主。•胸水生化：蛋白38g/L，葡萄糖3.0mmol/L，LDH300U/L，ADA45U/L。•胸水脱落细胞学检查：未找到癌细胞。•经胸腔抽液后患者气短症状明显改善。•患者要求回当地继续治疗。有何建议？•2017-6-13•患者咳嗽咳痰加重，伴有痰中带血，色鲜红，量较前增多。有气短，症状较轻。有发热，盗汗。于当地给予抗感染、抗结核治疗后，症状未见明显改善，遂再次就诊于我院门诊。•近2月来体重下降6kg。下一步诊治进一步诊治•气管镜检查低-中分化鳞状细胞癌•诊断•诊断依据•诊断依据：•1、患者有长期吸烟史。•2、慢性咳嗽咳痰，有痰中带血。•3、右肺炎症抗感染治疗无效效果差，同一部位反复出现。•4、影像学提示右肺占位。•5、气管镜镜下所见及病理。•鉴别诊断：•肺炎•肺结核•肺部良性肿瘤•肺炎•支持：•1、咳嗽咳痰发热等感染症状•2、血常规提示细菌感染•3、门诊胸片提示右肺中叶炎症•不支持：•1、抗感染治疗无效•2、胸部CT及气管镜检查。•肺结核•支持：•1、咳嗽低热症状•2、抗感染治疗无效•3、门诊胸片提示右肺中叶炎症•4、其父有肺结核病史。•5、年轻•不支持：•1、抗结核治疗无效。•2、胸部CT及气管镜检查。肺癌的病因•吸烟（80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险）•大气污染、室内微小环境的污染•职业危害(石棉、氡、铬、镍、砷、铀、镭）•电离辐射•慢性肺部疾病•遗传因素分类一、解剖学分类中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞癌和小细胞癌多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4，以腺癌多见。中央型癌周围型癌细支气管肺泡癌二、病理学分类:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它•诊断•1、典型的临床表现•2、影像学检查•3、病理结果临床表现•原发肿瘤引起的症状和体征•咳嗽•咯血、痰中带血•气短•发热•体重下降•胸内转移引起的症状和体征•胸痛•声嘶•下咽困难•上腔静脉梗阻•霍纳综合征（Horner）•胸外转移引起的症状和体征•神经•骨骼•其他脏器•淋巴结GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.脑(10-50%)引流淋巴结心包肺胸膜肝脏(~35%)肾上腺(10-35%)皮肤骨骼(30-40%)局部和远处扩散•副癌综合征•肥大性肺性骨关节病•异位内分泌综合征：异位促性腺激素、库欣综合征、分泌抗利尿激素、分泌甲状旁腺素、血管活性物质病理•细胞学•痰、胸水脱落细胞学•针吸活检•气管镜（灌洗液、刷片、TBNA）•组织学•气管镜、胸腔镜（咬检、TBNA）•粗针活检•经皮肺穿刺影像学检查•胸片•CT•核磁•PET/CT化疗靶向中药免疫手术放疗肺癌治疗•痰抗酸染色：未发现抗酸杆菌。•PPD实验（+）