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肺癌的影像学诊断邓宝忠辽宁省中医院医学影像诊断中心肺癌的定义：肺癌是发生于多种上皮组织的恶性肿瘤，分为原发和继发。原发肺癌的分型：原发的按生长部位又分为中央型、周围型及细支气管肺泡癌。按原发肺癌的原发部位分型：中央型肺癌原发于主支气管（三级支气管以内），以肺门区形成肿块，伴支气管阻塞为特征。周围型肺癌原发于小支气管（三级支气管以外），以肺实质内形成肿块、结节，呈实质性、浸润性生长。细支气管肺泡癌原发于呼吸性细支气管及肺泡上皮，以单发结节、多发结节及渗出性病变方式生长。中央型肺癌中央型肺癌原发于主支气管（三级支气管以内），在肺门区形成肿块。[病理]中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。[病理]按生长类型分为：1.管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。2.管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。3.管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。[临床表现]1、咳嗽：以刺激性干咳多见。2、血痰：多为血丝痰，间断性，也可咯血。3、胸痛：一般较轻。4、发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒素吸收所致。[临床表现]5、转移症状：转移部位不同，临床症状也不同，如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。X线表现：③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌出现典型横“S”征。右中央型肺癌伴右肺上叶肺不张横“S”征象。右上叶肺不张横“S”征象右肺中叶肺不张：左肺以斜裂为界分上叶和下叶,左上叶肺不张时表现为左上叶肺收缩和下叶代偿性肺气肿,不张的上叶向前、向上和向内移位，下叶背段可达肺尖区。左侧全肺不张：显示左肺野完全不透亮呈毛玻璃样改变，左侧胸廓内陷，左侧主支气管截断，为管内癌肿阻塞所致。各个大叶性肺不张示意图X线表现：⑤癌组织主要向支气管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。右肺中央型肺癌显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。病理：腺癌X线表现：⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。左侧中央型肺癌--支气管体层片、显示左主支气管壁增厚、管腔变窄（黑箭头）。X线表现：⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损（黑箭头）。CT表现：①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性肺炎。右肺门肿块影边缘不规则，其间见钙化影。CT表现：③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。肿块与不张肺相连，形成反“S”状边缘。中央型肺癌伴右肺下叶肺不张体积缩小、密度增高并向脊肋部贴近。右肺中央型肺癌伴右肺上叶不张，右肺上叶体积变小、密度增高的帆影征。右肺下叶次全不张—其内见通气支气管（箭头）。CT表现：④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。增强显示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。术后病理为低分化鳞癌。肿瘤形成较大左肺门肿块，增强后明显血管强化而肿块不完全强化。左肺门肿块、纵隔淋巴结肿大，增强后明显。纵隔淋巴结肿大，增强后明显的对比。纵隔淋巴结肿大的标准：文献上大多数认为＞15mm为肿大，临床一般把超过≥12mm定为淋巴结肿大标准。（正常时淋巴结CT扫描片上不显示！）纵隔内多数淋巴结肿大。MRI检查：MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。但有些方面又不如CT。如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁场。因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。MRI检查只适用如下几种情：1、临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；2、疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；3、了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状狭窄，甚至完全闭塞。②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。MRI表现：⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此MRI对纵隔受累的显示常优于CT。⑦MRI检查易于发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于15cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。右肺中央型肺癌MRI横断面T1加权显示右肺门肿块呈等信号。MRI冠状面T1加权显示隆突下肿大淋巴结显示清。[鉴别诊断]中央型肺癌形成较大肺门肿块，合并肺不张、阻塞性肺炎或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。但当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。周围型肺癌周围型肺癌解剖图及X线平片显是肺内肿块。[病理]周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。[临床表现]可有咳嗽、咯痰带血丝表现。X线表现：①癌瘤早期、瘤体较小，可呈小片状密度增高影，密度不均匀，边缘不清，易误诊。②癌瘤早期，瘤体较小，亦可呈小结节状。此阶段难以确认。若随访结节进行性增大有可能识别。X线表现：③瘤体直径达1～2cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。④瘤体直径大于3cm者则呈边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，呈分叶状。分叶征虽非肺癌独有，但仍不失为有价值之征象。右肺周围型肺癌胸片显示右肺中上野一个边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，分叶状。左肺周围型肺癌，胸片显示左肺中野一肿块阴影，外边缘与侧胸壁相连接。（手术证实）X线表现：⑤瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，以腺癌多见。⑥空洞以偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿。X线表现：⑦周围型肺癌晚期可发生肺门、纵隔淋巴结转移及膈神经受累等。⑧双原发肺癌少见。同时发生的双原发者更为少见。可以同型，亦可不同型。CT表现：1、孤立性结节及肿块：周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。右肺周围型肺癌--CT平扫肺窗显示肿块周边有不规则分叶状改变，与侧胸壁胸膜相连。周围型肺癌，肺窗显示肿块明显呈分叶状、周边毛刺状改变。肺透明化软件处理显示肺内肿瘤周围型肺癌三维制作显示分叶肿块及周边毛刺状改变。周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块周围型肺癌三维显示分叶状肿块改变。CT表现：2、形态欠规则：由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶。肺内结节内小泡征。肿瘤边缘呈分叶状。肺内肿瘤边缘呈分叶状。CT表现：3、边缘欠光滑：主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的。CT表现：4、“肺血管集束征”周围型肺癌有丰富的供血滋养血管，常见有一支、数支血管与肿块相连。肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”。肿块近心侧见与肿块相连的“肺血管集束征”肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”CT表现：5、胸膜凹陷征：表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形，为胸膜凹陷征。连接肿块外缘与胸膜间的线状影。CT表现：6、肿块密度及增强：平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值30—50Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差＞30Hu。肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结节阴影向腔内凸出。周围型肺癌，纵隔窗显示软组织密度肿块。CT值37.29Hu周围型肺癌（手术证实）显示肿块与胸壁呈锐角相接。显示肿瘤供血管入口。肿块内有厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。肿块内有厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。周围型肺癌X线模式图分叶状、棘状突起、凹脐征、短毛刺、小泡征、癌性空洞、胸膜凹陷征等。MRI表现：①MRI检查对肺内小结节的显示不及CT，仅能发现直径约1.0cm以上的结节。②较大周围型肺癌常呈分叶状肿块，T1加权像为中等信号，强度等于或略高于肌肉，而在T2加权和质子密度像上，信号强度增加，且内部信号常不均匀。③较大肿瘤中心常有坏死、液化，其T1和T2值均延长。MRI表现：④对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，MRI检查不及CT。由于叶间裂、肺段确定困难，故MRI对于肿块的定位诊断也不如CT。⑤肺门和纵隔淋巴结转移时，MRI检查易于发现肺门、纵隔淋巴结增大。⑥当肿瘤侵犯胸壁时，尽管MRI检查对肋骨破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号不同而易于发现胸壁受侵。左周围型肺癌MRI横断面T1加权肿块呈等信号。左肺周围型肺癌MRI冠状面T1加权示左上肺后方软组织肿块，其信号均匀，高于肌肉组织。左肺下叶肺癌T1加权肿块等信号，T2加权肿块略高信号。右肺上叶肺癌T1加权肿块等信号，T2加权肿块略高信号。[鉴别诊断]需与结核瘤、炎性假瘤、肺错构瘤、寄生虫病、肺隔离症等进行鉴别。胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶。左上肺结核瘤胸片示右下肺野肿块影，密度均匀，轮廓清楚光滑。右肺炎性假瘤肺窗显示右肺上叶见4.0x3.0cm卵圆形肿块阴影，其边缘模糊、呈锯齿状。炎性假瘤同一病例纵隔窗显示肿块中心呈低密度，其CT值14.1Hu，周边呈软组织密度，没有壁结节。爆米花征是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且不是肺错构瘤所独有。局部点片示右下肺有一团块阴影，中间密度较高，边缘淡而模糊，痰内找到肺吸虫卵。肺吸虫病CT示左下叶后基底段团块状影，密度较均匀，边界清楚。团块灶有不均匀强化，中心有不规则低密度区，并可见一线状强化血管影自主动脉前壁伸至病灶。（同一病例）支气管造影显示支气管树不与病灶相通。左下肺隔离症细支气管肺泡癌[病理]细支气管肺泡癌系起自于呼吸性细支气管及肺泡上皮的恶性肿瘤。[临床表现]可有咳嗽、咯痰带血丝等临床表现。X线表现：①单发结节，多难与周围型肺癌区别。CT检查、断层检查发现“空泡征”，有诊断价值。肺内单发结节内发现“空泡征”。术后病理证实：细支气管肺泡癌(腺癌)。体层摄影显示肿块边缘呈细小毛刺，密度不均，其间见多个小的透亮区。病理证实为细支气管肺泡癌，肿瘤内部都为结节状的癌组织聚集而成。X线表现：②多发结节（广泛型），其结节多较粟粒结节为大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓