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一、护理安全管理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分病人安全管理25%1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施6查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。⑴高危病人无评估记录1⑵预防压疮护理措施无落实1⑶预防坠床、跌倒护理措施无落实，无使用警示标识1⑷昏迷病人使用热水袋不规范2⑸发生压疮、坠床或烫伤62、输血严格按规定程序执行6现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。⑴提问护士输血操作流程回答不完整2⑵查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对3⑶使用后空血袋未用黄色袋装24小时内送血库13、给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷7提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。⑴护士回答查对制度内容不完整1⑵给药单（包括口服药、注射治疗单）无核对签字1处1⑶医嘱班班核对未执行1处2⑷护士签字潦草1处1⑸护士长未参与核对医嘱1次14、严格落实交接班制度6提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。⑴危重大手术后病人无床边交接班6⑴特殊治疗无交班2⑶当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况2⑷无交班记录本1⑸护士不了解交接班制度内容2病房安全管理25%1、病房安全紧急预案，健全可行5查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握⑴相关紧急预案资料不完整3⑵护士不了解、未掌握22、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传5查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。⑴病区无防火、禁烟等安全警示标示3⑵未见到安全知识宣传记录23、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全5查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。⑴安全通道堆放物品2⑵病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）1⑶护士不知病区灭火器放置位置及数量1⑷护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确1项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分4、有护理缺陷上报、根源分析制度10查看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵差错登记及上报处理情况⑴未设护理缺陷上报表1⑵未及时上报2⑶未进行护理缺陷根源分析3⑷未提出处理意见及整改措施4药品安全管理20%1、药品原盒包装，分类放置，规范存储。7现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。⑴药品无原盒包装1⑵药品混放5⑶药品过期2⑷高危药品无警示标识2⑸标签破损1⑹备用药品囤积过多，无及时退药给病人22、麻精药品设有基数，加锁，专人管理，班班清点及使用有记录5查麻、精药品有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。⑴无基数1⑵无单独放置加锁1⑶基数与交班不符1⑷交班清点记录不完整1⑸使用无登记1⑹空安瓿无保留13、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。5查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。⑴无基数、数目不符1⑵无原盒放置2⑶无按规定时间检查并记录1⑷药品过期2⑸使用后无及时整改、补充记录1⑹检查记录本不规范1护理人员安全管理30%1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程10查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士岗位工作职责⑴本岗位职责回答不完整5⑵护工从事护士工作2⑶未按操作流程执行3⑷岗位职责资料与现有工作不相符12、定期接受安全护理培训，有记录6查看培训考核记录⑴无安全相关培训记录4⑵无安全相关知识考核记录23、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法14查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。⑴使用后针头未直接放入锐器盒4⑵使用后注射器针帽回套2⑶针刺后局部处理错误3⑷针刺后不知如何汇报3⑸预防锐器刺伤的措施不完善2合计二、病房管理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分护理人员管理15%1着装整洁、符合规范要求6查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡⑴工作服不规范、不整洁3⑵无佩戴服务卡2⑶手镯外露1⑷指甲长、涂色，佩戴戒指2⑸头发散乱、过肩12、规范服务，病人满意91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天⑴无耐心解答病人问题1⑵传呼器响三声未接听1⑶无使用礼貌用语2⑷大声聊天或讲话2护士长工作要求55%1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求71、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录⑴护士无执照独立上岗3⑵无按工作需求弹性排班2⑶换班无记录1⑷休假、欠休无记录12、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程81、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符⑴制度不健全2⑵资料未及时更新2⑶岗位职责与实际工作不符23、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进101、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符⑴无质控检查记录本1⑵无按规定检查漏/次1⑶无整改措施2⑷无持续改进2⑸无效果评价24、认真落实护理不良事件上报制度101、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见⑴无建立护理不良事件上报登记本1⑵发生不良事件无上报2⑶记录单填写不完整1⑷记录无根源分析1⑸无进行跟踪评价25、以病人为中心，构建和谐的护患关系101、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施⑴无会议记录2⑵无反馈处理意见2⑶无健康教育内容3⑷无调查问卷表，无改进措施36、规范教学管理，落实培训计划101、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生⑴无工作计划1⑵带教记录不及时，无反馈内容1⑶提问带教老师对学生不知晓1⑷无每月1次业务知识技能考核记录缺1次1⑸无考核试卷、无批改1次1项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分护士长工作要求55%3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4、查看护理业务学习，护理查房落实情况⑹考核参加率无100%，缺1次1⑺无每月2次业务学习记录，缺1次1⑻护士不知晓学习内容1⑼参加人数少于2/31⑽学习内容无体现专科进展或科室重点1⑾无每月1次护理查房记录，缺1次1⑿护理查房无讨论内容1⒀护士不知晓护理查房内容1病室管理17%1、病室安静整洁、物品放置规范101、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐规范3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂⑴病区不安静、噪声大1⑵地面不清洁，有污迹2⑶床头柜、椅子、床放置不规范1⑷床单位上下物品多1⑸陪伴家属多1⑹窗帘、隔帘不清洁、不整齐22、卫生间整洁、无臭味，保持通畅7查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施⑴卫生间地面潮湿、脏2⑵卫生间有臭味1⑶卫生间无防滑垫1⑷卫生间下水道堵塞无处理1⑸洗漱盆及台面脏1⑹卫生间用物随意乱挂1物品管理13%1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜81、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规范2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质⑴护士站台面脏、乱1⑵治疗室台面脏1⑶治疗车台面物品放置乱、无整理1⑷无设置无菌专柜1⑸标识与橱柜内物品不符1⑹无菌物品过期/件1⑺无菌物品包布黑、破、潮湿12、操作盘用物齐全、整洁3查看操作盘是否整洁，用物是否齐全⑴操作盘不整洁、乱1⑵用物缺/件1⑶使用后无归位放置1⑷用物标识不清13、库房整洁、物品放置有序、按计划领取2查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点记录本⑴库房不整洁1⑵物品放置乱无分类1⑶无盘点记录1⑷无计划领物，库存量囤积1三、急救护理管理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分抢救仪器物品管理60%1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态121、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）⑴无建立规范统一的检查记录本1⑵无专人负责1⑶大型抢救仪器无操作流程图1⑷大型仪器无使用记录1⑸仪器损害无及时维修1⑹备用的医疗仪器不能正常使用2⑺记录本无固定基数1⑻无按规定检查/次12.抢救仪器物品定点放置101、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置⑴仪器无定点放置1⑵使用后仪器无及时归位1⑶外借仪器无记录1⑷维修仪器无记录1⑸护士不知晓仪器放置位置23.抢救仪器保持完整、符合院感要求101、查医疗仪器有无定期清洁、消毒2、提问护士消毒处置方法⑴仪器表面不清洁1⑵使用后仪器无及时处置1⑶仪器导线乱未整理1⑷护士不知晓消毒处置方法24.抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁201、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊2、查有无血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、张口器、拉舌钳等，抢救用物是否完好、处于备用状态3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期⑴用物不齐全/件1⑵用物无能处于备用状态1⑶用物无定位放置1⑷标识不规范、破损陈旧1⑸使用后用物无及时整理、未清洁消毒45.急救药品设基数，有专科抢救药物8查急救药有无按规范、专科需求配置⑴基本抢救药品不配齐2⑵无设专科抢救药品1⑶无基数1⑷药品放置与标识不符2⑸急救药品过期2项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分急救知识技能掌握与应用40%1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识15提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理⑴抢救物品使用不熟悉4⑵使用方法错误4⑶不知晓报警、故障的基本知识4⑷报警、故障处理不准确32.掌握专科急重症抢救处理原则及流程15提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程⑴不熟悉疾病抢救原则2⑵不知晓疾病抢救原则5⑶不熟悉抢救流程3⑷不知晓抢救流程53.熟悉停电的时抢救仪器使用应急预防10提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用（如呼吸机、吸痰、血滤）等应急预案⑴不了解应急预案2⑵回答错误4⑶回答漏/处1四、分级护理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分基础与专科护理40%1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适10抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人；患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范⑴一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁1⑵头发零乱，有异味1⑶一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物1⑷指甲长，有污垢1⑸口腔内有食物残渣，有异味1⑹口唇干裂、炎症，无对症处理1⑺面部不清洁有污迹1⑻皮肤不清洁，有胶布痕迹1⑼尿道口不清洁有分泌物1⑽肛周不清洁，皮肤红1⑾床单位不整洁、不平整22.体位正确，保持功能位6查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位⑴体位与治疗要求不符2⑵体位不舒适2⑶无保持功能位13.各种管路清洁通畅6查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识⑴管路固定不规范1⑵管路不清洁、不通畅2⑶2条以上管路无标识1⑷多条管路凌乱交错，无整理24.呼吸道护理落实到位6查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况⑴体位不适，未进行翻身、拍背体疗2⑵气管内痰液多，无及时吸出1⑶气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒2⑷气管套管固定带太松活太紧15.预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识6查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施⑴无预防压疮措施及告知2⑵无预防坠床（跌倒）措施，高危病人