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急性胃炎基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为急性胃炎（ICD-10：K29.101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-6天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查，完成病历书写□评估有无上消化道出血□查血淀粉酶除外胰腺炎□安排完善常规检查□医师查房□明确下一步诊疗计划□完成医师查房记录□对患者进行有关急性胃炎的宣教□向患者及家属交代病情重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□流质或软食（排除胰腺炎后）□对症治疗□支持治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型□心电图、胸片、腹部超声（肝胆胰脾）□其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□对症治疗□支持治疗临时医嘱：□次晨禁食主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□入院宣教□静脉抽血□基本生活和心理护理□静脉抽血病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．转诊记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-6天（出院日）主要诊疗工作□医师查房□药物治疗□查房确定能否出院□通知出院处□通知患者及家属准备出院□向患者及家属交代出院后注意事项，将出院记录的副本交患者□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□抑酸治疗□保护胃粘膜治疗，□对症治疗□酌情行抗菌治疗□支持治疗临时医嘱：□复查大便常规+潜血□复查血常规临时医嘱：□出院带药（参见药物治疗方案，疗程3-5天）□门诊随诊主要护理工作□基本生活和心理护理□协助办理出院手续、交费等事宜□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．转诊记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名慢性胃炎基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-7天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史和体格检查，完成病历书写□排除胰胆疾病□安排完善常规检查□医师查房□明确下一步诊疗计划□完成医师查房记录□做好胃镜检查准备，联系上级医院行胃镜检查□对患者进行有关慢性胃炎行胃镜检查的宣教□向患者及家属交代病情重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□流质或软食□对症治疗□支持治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型□心电图、胸片、腹部超声（肝胆胰脾）□其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐，壁细胞抗体、内因子抗体及血清胃泌素长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□对症治疗□支持治疗临时医嘱：□次晨禁食主要护理工作□协助办理入院手续□入院宣教□静脉抽血□基本生活和心理护理□进行内镜检查宣教，并行内镜检查前准备病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．转诊记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-7天（出院日）主要诊疗工作□医师查房□上级医院行胃镜和病理检查□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）□予以药物治疗□查房确定能否出院□通知出院处□通知患者及家属准备出院□向患者及家属交代出院后注意事项，将出院记录的副本交给患者□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□抑酸治疗□保护胃粘膜治疗，□抗Hp治疗□对症治疗□支持治疗临时医嘱：□复查大便常规+潜血□复查血常规临时医嘱：□出院带药（参见药物治疗方案，疗程2-4周）□门诊随诊主要护理工作□基本生活和心理护理□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时报告□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．转诊记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天日期住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□完善入院检查□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意观察咳嗽、痰量的变化□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止咳药（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查□痰病原学检查及药敏□胸部正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止咳药（必要时）临时医嘱：□复查血常规□复查胸片（必要时）□异常指标复查□病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□静脉取血，用药指导□指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查□进行戒烟、戒酒的建议和教育□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察药物疗效及不良反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二/三级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止咳药（必要时）□根据病情调整用药临时医嘱：□血常规、胸片检查（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□注意痰液的色、质、量变化□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-3天肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）□对症处理长期医嘱:□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整抗菌药物临时医嘱：□对症处理□复查血常规□胸片检查（必要时）□异常指标复查□病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况□静脉取血，用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整临时医嘱：□复查血常规、胸片（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-10天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□住院医师完成常规病情记录书写□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管重点医嘱长期医嘱：□自发性气胸护理常规□一～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）□卧床休息临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能□胸部正侧位片、心电图□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）□镇咳、通便（必要时）□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱：□自发性气胸护理常规□二～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）临时医嘱：□胸片检查（必要时）□通便、镇咳（必要时）□更换敷料□负压吸引（必要时）□适时夹管主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□静脉取血□用药指导□进行健康教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者病情变化及疗效□观察水封瓶情况□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□完成上级医师查房纪录□根据情况拔出引流管□确定出院后治疗方案□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□自发性气胸护理常规□二～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）临时医嘱：□拔出引流管□更换敷料□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□完成病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□中级医师查房，辨证治疗□明确诊断，决定治疗方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房评估辅助检查的结果□评估辅助检查结果□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□指导吸入装置的正确使用□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一/二级护理□控制性氧疗□心电、血氧饱和度监测□中药日1付早晚分服□吸痰（必要时）□抗菌药物□祛痰剂、支气管舒张剂□糖皮质激素、胃黏膜保护剂临时医嘱：□血、尿、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-dimer（D-二聚体）、血沉、c反应蛋白