呼吸疾病的全科医学处理

呼吸疾病的全科医学处理复旦大学附属中山医院全科医学科张渊掌握常见呼吸疾病症状和体征的评价与诊断；呼吸疾病的康复指导熟悉呼吸疾病三级预防的概念；转会诊的指征了解呼吸疾病的流行病学特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的呼吸疾病需要全科医疗服务一、流行病学调查根据我国卫生部2006年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位慢性阻塞性肺病(1)ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPDCOPD是世界范围内的健康问题高流行性高患病率高死亡率高费用慢性阻塞性肺病(2)近年来，我国北部和中部地区调查，成人患病率为3.17%上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%；城市7.98%，农村16.7%慢性阻塞性肺病（3）在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163%2000年全球死于COPD患者达270万WHO估计，COPD的致死率居第4位或第5位，与艾滋病的相当支气管哮喘我国，支气管哮喘患病率为1%～4%，估计全国患者为1000万~2000万世界范围内，支气管哮喘患病率5％～10％美国，支气管哮喘患者1400万~1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关，哮喘是门诊的第六位最常见的原因，有三分之二的患者获得全科医生的照顾呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20％下呼吸道感染，包括急慢性支气管炎、肺炎等流感自18世纪初以来，已有22次大流行。1918～1919年，流感造成2000万人死亡SARS2002~2003年肺结核我国是世界上结核负担最重的22个国家之一据我国2000年的流行病学调查，我国活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口每年约有13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%肺癌在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口其他肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染、非典型病原体感染——日趋增多！2002～2003传染性非典型肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒肺炎二、呼吸疾病的流行病学特征大多数呼吸疾病为非传染性1.人群分布支气管哮喘患病率儿童高于成人我国五大城市抽样调查，13～14岁的学生哮喘患病率为3％～5％慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年气胸发病呈20～40岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）2.地区分布肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区。肺癌的患病率城市高于农村COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市3.季节分布慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发感染型哮喘，冬季好发三、呼吸疾病需要全科医学服务美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状全科医学服务的范围（1）对呼吸疾病的诊治(Treatment)对呼吸疾病的预防(Prevention)对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)全科医学服务的范围（2）急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进全科医学服务的范围（3）提供预测性服务全科医生通过接触个别病例，及时预测或掌握有关疾病在社区的流行趋势和规律。同时可迅速采取有效的预防和控制措施，及时阻止疾病在社区的流行全科医师在进行医疗工作的时候应了解病人的一些个人情况：职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等，以全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响。以人为中心以家庭为单位生物－心理－社会的新医学模式全科医师在呼吸疾病预防中的作用一、常见呼吸疾病的危险因素吸烟大气污染病原微生物过敏因素遗传药物伴随疾病其他吸烟（1）烟雾中的有害物质尼古丁一氧化氮、二氧化氮氧自由基其他化学物质吸烟（2）与吸烟相关的呼吸疾病：肺癌男性80％～90％女性19.3%～40％与吸烟有关被动吸烟肺癌危险性增加50％慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病戒烟可延缓肺功能的进展大气污染家庭环境：烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等病原微生物（1）上呼吸道感染病毒为主下呼吸道感染细菌为主病原体变迁耐药菌↑病原微生物（2）社区获得性肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体如衣原体、支原体等医院获得性肺炎革兰氏阴性杆菌过敏因素吸入性物质：尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质：鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂遗传支气管哮喘肺癌囊性纤维化药物药源性肺病（drug-inducedlungdiseases,DILD）药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、ACEI类、胆碱酯酶抑制剂、胺碘酮、一些抗代谢类药物如白消安、环磷酰胺、博莱霉素等伴随疾病糖尿病、心力衰竭、肿瘤化疗、器官移植、激素治疗、艾滋病等等其它饮食与营养、电离辐射、职业接触等特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责以预防为导向呼吸疾病的一级预防定义致病因子存在，尚未造成病理损害。又称病因预防例:戒烟的宣传、呼吸道感染的预防…...呼吸疾病的二级预防定义致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现又称临床前期预防需早诊断早治疗呼吸系统需要筛查的疾病有：慢性阻塞性肺病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌呼吸疾病的三级预防定义诊断已明确，治疗目的在于减少合并症和后遗症的发生又称临床预防或发病后预防对象慢性病患者，如COPD、哮喘、特发性肺间质纤维化……全科医师在呼吸疾病诊治中的作用一、常见呼吸疾病症状的判断慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血1.慢性咳嗽（1）定义：咳嗽持续8周以上识别咳嗽的不同特征：何时开始咳嗽？日间重还是夜间重？多痰或干咳？痰液的性状？1.慢性咳嗽（2）体征意义：咽充血两肺弥漫性吸气性湿罗音呼气性哮鸣音散在湿罗音咳嗽后改变固定的局限性湿罗音2.肺性胸痛（1）病史询问：疼痛的性质疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等2.肺性胸痛（2）病史询问：疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难2.肺性胸痛（3）胸痛的常见原因：胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等重视体格检查：细致、全面3.呼吸困难（1）一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难3.呼吸困难（2）病史询问：突起还是渐起？年龄缓解和恶化的特点发生于休息时抑或活动时？活动程度呼吸困难程度级别程度临床特征0无除了激烈运动，日常活动无呼吸困难1轻平地急走，或上小坡时出现呼吸困难2中平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息3重平地行走100码或几分钟必须停下休息4极重不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难4.咯血（1）定义喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经、全身性疾病等……4.咯血（2）病史询问咯血的病程咯血量发病年龄伴随症状24小时量超过50ml应急诊或住院用力呼气时间（FET)——初步判定肺功能嘱患者行最大吸气后，用力尽快从口呼气，检查者把听诊器置于胸骨上段听呼气音，确定开始呼气至结束的时间FET=6秒异常，提示气流阻塞FET=3秒无明显气流阻塞掌握扎实的临床基本功避免撒网式检查二、转诊或住院的考虑健康的“守门人”呼吸系统需要会诊或转诊者（1）特殊检查诊断不明的患者疗效不佳的患者危重患者呼吸系统需要会诊或转诊者（2）对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸系统需要会诊或转诊者（3）不明原因的呼吸困难除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价住院的适应征喘息、低氧血症及需要支气管镜检或其他介入性检查或治疗者胸痛剧烈或频繁发作，不能除外心源性胸痛者气胸和肺栓塞较重的肺炎，尤老年人咯血患者，24小时内出血超过50-100毫升或出现明显呼衰三、随访和复查去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督治疗方案观察病情发展的情况，肺功能的定期检查评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性大多数慢性呼吸疾病需要终身治疗全科医师有责任也有条件对社区的慢性呼吸疾病进行规范的管理，根据指南或诊治规范为病人制定自我管理、治疗、预防和随访计划，促进社区慢性病的照顾与管理水平全科医师在呼吸疾病康复中的作用一、生活方面的指导饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导饮食指导每日保证充足的热量供给每日摄入足够量的蛋白质多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物：维生素E、维生素C、N－乙酰半胱氨酸等哮喘患者，严禁摄入过敏食物戒烟指导吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害可能更大吸烟对机体损害的个体差异方法：代替方法、戒烟口香糖、耳穴法等心理指导慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、恐惧、焦虑……心理疏导药物治疗建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去……旅行指导有肺大疱者不宜乘飞机旅行哮喘病人外出应随身携带平喘药二、病人教育药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的毒副作用了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理三、康复指导（1）氧疗改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留故应低浓度(30%)持续吸氧(每天13－15个小时)康复指导（2）家庭氧疗的指征：（1）呼吸室内空气时PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（2）肺心病或红细胞增多症，且PaO2：56~59mmHg或SaO2≤89%；运动时SaO2≤85%（3）睡眠呼吸暂停综合征康复指导（3）家庭雾化吸入运动训练1）全身运动有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳等靶心率=（220-年龄）x70%~85%2）呼吸肌锻炼腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽训练行为疗法谢谢！