腹腔压力(IAP)测定与腹腔间隔室综合征(ACS)(1)

腹腔压力（intra-abdominalpressure，（IAP）测定与腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndromeACS）青岛市市立医院ICU曲彦概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍(而对腹内压和其病理生理学的描述可追溯到十九世纪的论文）。90年代始开展了有关ACS的重大临床研究。国外文献报道ACS死亡率高达29%～62%。IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。相关概念腹腔高压(intra-abdominalhypertension,IAH)：指持续或反复的腹腔压力（intra-abdominalpressure，IAP）病理性升高(≥12mmHg)腹腔间隔室综合征（各种原因）腹腔压力（IAP）出现持续升高并且２０mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure，APP）＜60mmHg，同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7mmHg腹腔灌注压(APP)：平均动脉压-腹内压APP≥60mmHg及以上具有良好的预后判断价值。（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS2007.02）Brain:IAPelevationcandirectlycontributetoICPelevation.Lungs:IAPpushesdiaphragmsintochest,raisingintrathoracicpressurecausinganincreaseinbarotrauma,hypercarbiaandhypoxemia.ThisresultsinincreasedtimeontheventilatorwithincreasesinVAP.Intestines:IAPcompromisesintestinalbloodflowresultinginischemia,necrosisandmultisystemorganfailure.Heart:Cardiacmonitoring,includingCVPandPCWP,areartificiallyelevatedbyIAPmakingthemdifficulttointerpretintheIAHsetting.Kidneys:Reducedkidneyperfusionandurineproductionresultsininabilitytomobilizefluidsandincreasedratesofrenalinsufficiency/failure.VenaCavaCompression:IAPgreaterthan8-12mmHgresultsinreducedbloodflow(preload)totheheart.Mostcriticallyillpatientshaveasignificantsystemicinflammatoryresponse(SIRS)thattriggersthereleaseofcytokinesleadingtocapillarypermeabilityandinterstitialedema.Abdominalvisceraareparticularlyvulnerableastissueedemaworsenswiththethirdspacingofresuscitativefluid.Asvisceraledemaworsensintra-abdominalpressure(IAP)increases.AsIAPincreasesperfusiontoabdominalorgansdecreasesresultingincompromisetovisceralbloodflowandtissueischemia.Tissueischemiathenperpetuatesfurthercytokinereleaseandworseningsystemicinflammationthusinitiatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalHypertension(IAH)isdefinedasIntra-AbdominalPressure(IAP)above12mmHg.Atwhichpointsignificanttissueperfusionproblemsarise,whichcanleadtoearlyorgandysfunction.AnIAPlevelover20mmHgtypicallycausesorganfailureandiscalledAbdominalCompartmentSyndromeAsIAPexceeds15to20mmHgcapillarybloodflowisdramaticallyreduced,leadingtoanaerobicmetabolism,increasedcytokineproductionandexacerbationofcapillarypermeability(worseningboweledema).AtIAPlevelsapproaching20mmHgvenousreturntotheheartisimpairedreducingcardiacoutput.Decreasesinsystemicbloodflow(CO)compoundstheinsultofdirecttissueischemiaperpetuatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalPressureIntra-AbdominalHypertension液体都在这里!!这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。IAH分级I级：IAP为12-15mmHg；II级：IAP为16-20mmHg；III级：IAP为2l-25mmHg；IV级：LAP25mmHg。（世界腹腔间室综合征协会WSACS2007.03）腹腔内压力(Intraabdominalpressure,IAP)的决定因素：腹腔器官的体积(细胞、细胞外液)占据空间的其他物质（腹水、血液、肿瘤）腹壁顺应性腹腔压力(IAP)—临床判断足够吗？医生在评估IAP存在时，只通过内科检查，会比结合膀胱压力监测准确鉴定IAP，发生率少50%(灵敏度约40%)。SugrueM,BaumanA,JonesF,BishopG,FlabourisA,ParrM,StewartA,HilllmanK,DeaneSA(2002)Clinicalexaminationisaninaccuratepredictorofintra-abdominalpressure.WorldJSurg26:1428-1431CastilloM,LisRJ,UlrichH,RiveraG,HanfC,KvetanV(1998)Clinicalestimatecomparedtointra-abdominalpressuremeasurement.CritCareMed26(suppll):78A(Abstact)PlatellCF,HallJ,ClarkeG,Lawrence-BrownM(1990)Intra-abdominalpressureandrenalfunctionaftersuigerytotheabdominalaorta.AustNZJSurg60:213-6.腹腔高压（IAH)—高发吗？腹内高压和腹腔间隔室综合征：肠道的“急性呼吸窘迫综合征”未识别的IAH导致ACS，无异于使心肌缺血持续到心肌梗死发生。重症监护病人IAH/ACS发生率30%~50%;ACS(进展中不予处理)死亡率70%~80%。腹腔内压力(IAP)—哪些病人需要监测？国际腹内高压和腹腔间隔室综合征会议专家共识II推荐：1.如果存在2个或2个以上的IAH/ACS风险因素(前题：新入ICU;临床恶化的证据;之一)，需要测量基线IAP（grade1B）。2.如果存在IAH，则需要测量连续的IAP（grade1C）。Received:9April2006Accepted:21February2007IAH/ACS的危险因素1.腹壁顺应性降低急性呼吸衰竭，尤其是伴有胸内压升高一期腹部筋膜闭合术重大创伤/烧伤俯卧位2.腹腔内容量增加胃麻痹肠梗阻结肠假性梗阻IAH/ACS的危险因素3.腹内容量增加腹腔积血/气腹腹水/肝功能不全4.毛细血管渗漏/液体复苏酸中毒（pH7.2）低血压低体温（核心温度33℃）输血过多（10u血/24h）凝血障碍（血小板55000/mm3或APTT2倍正常值或PTT50%或INR1.5）大量液体复苏（5L/24h）少尿脓毒症重大创伤/烧伤损伤控制性剖腹术IAP的测量方法有哪些？直接测量法间接测量法直接测量法在腹腔内放置一导管或粗针头，利用水压计或压力传感器来测定lAP。用腹腔镜气腹机或自动电子充气装置持续测量IAP。采用充气气囊置入腹腔测定压力变化。间接测量法膀胱内压力（最常用，目前认为间接法中的金标准；由kron描述，后来由Cheatham和Safcek修改）胃内压力直肠内压力静脉内压力经尿道膀胱压力(Urethralbladderpressure,UBP)监测原理：当膀胱容量小于100ml时，膀胱仅为一被动储存库，具有较高的顺应性，类似一个被动的膈肌，可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自其自己肌肉的压力。TheAbViserIAPmonitoringkit.膀胱压能准确地反映腹腔压吗？病例：腹腔镜胆囊切除术病人方法：自动电子充气仪连续注气测压,腹内压由0增至25mmHg,同时测相应的膀胱压并记录膀胱压能准确地反映腹腔压吗？r=0.939李明岳,等.现代临床医学生物工程学杂志,2003,9(6):489膀胱压能准确地反映腹腔压吗？Kron等认为膀胱压力为IAP的金标准。Iberti等证明在人体中，膀胱压力和IAP是基本相同的。但Johna等对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，达5mmHg，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。KronIL,HarmanPK,NolanSP(1984).Themeasurementofintra-abdominalpressureasacriterionforabdominalreexploration.AmSurg,199:28–30IbertiTJ,LieberCE,BenjaminE(1989).Determinationofintra-abdominalpressureusingaransurethralbladdercatheter:clinicalvalidationofthetechnique.Anesthesiology,70:47–50正确监测腹内压应当注入多少的液体？结论10到60毫升灌注量临床结果没有显著差异。然而,偶尔较高的灌注量会高估IAP。10~30毫升灌注量足够。结论在具有IAH发病风险的ICU患者样本中，灌注溶液从50至100ml可能会导致IAP的高估。在这些患者中，IPA测量时使用10ml灌注容量已足够。正确监测腹内压应当输入多少的液体？WSACS推荐注入25ml或更少(儿童应当以1ml/kg输注)。使用AbViser®AutoValve®---成人患者注射一针筒(20ml);儿童注入1ml/kg，加2ml充盈双向阀内绿色膜片(最多20ml)。高流量(50-100ml)认为可以假性提高IAP.FuscoMA,MartinRS,ChangMC(2001)Estimationofintra-abdominalpressurebyblad