腹腔感染常见致病菌及抗菌药物的应用

腹腔感染常见致病菌及抗菌药物的应用主要内容•腹腔感染的定义及分类•腹腔感染的微生物学特点•抗生素在腹腔感染中的应用腹腔感染定义（Intra-abdominalInfections）•狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿•广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿•复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗按感染发生的环境，可分为：•社区获得性腹腔感染（CA-IAI）•感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔•多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药，细菌谱较简单，易于预测•多为轻中度腹腔感染•如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染•医院获得性腹腔感染（HA-IAI）•多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染•可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染•可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产ESBL(超广谱β-内酰胺酶)的大肠杆菌，铜绿假单胞菌等第三型腹膜炎•继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏•特点:–医院获得性感染–多为耐药菌–可能为肠道菌群易位按疾病的性质，可分为：•细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几乎都是细菌性的•非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。腹腔感染的微生物学特点腹腔感染常见病原菌•在上消化道：–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出•在下消化道：–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状；厌氧菌主要在后期形成脓肿社区获得性和医院获得性腹腔感染的微生物学特征FredricM,pieracci,philipS.Barie.Intra-abdominalinfections.currOpinCric.2007,13:440-4490%5%10%15%20%25%30%35%40%肠球菌属金葡菌金葡菌（凝固酶阴性）链球菌属大肠杆菌肠菌属假单胞菌属拟杆菌属念珠菌属incidence(%)CA-IAIHA-IAI抗生素在治疗腹腔感染中的应用腹腔感染的治疗原则《抗菌药物防治外科感染的指导意见》提出处理腹腔感染原则：一是手术对原发病灶的处理；二是抗感染药物的使用。•抗感染药物的使用应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度、细菌与药物敏感状态的流行病学现状和抗感染药物的药效学和药代动力学特点等，合理选择药物，制定用药方案。治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌•在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌，兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌•在下腹部（下消化道），主要针对肠道杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌•腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染致病•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类和数量越多•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均需覆盖厌氧菌不同种类抗菌药物的覆盖面不同•能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有：–广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等），头孢2代（头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗），氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类•专门针对厌氧菌的药物有：–甲硝唑（替硝唑，奥硝唑），克林霉素等•能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有：–哌拉西林（属于半合成青霉素类抗生素），添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林-他唑巴坦）–头孢菌素（头孢哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑等–第4代喹诺酮类（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）•能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）的药物有：–哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美罗培南等复杂性腹腔感染抗菌治疗常用方案•广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑•头孢2、3代+甲硝唑•加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦）•第4代喹诺酮类•碳青霉烯：如美罗培南等（仅用于重症）2010年1月美国《复杂腹腔感染诊治指南》中关于IAI经验治疗用药建议•对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养•经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素•初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体•治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染2010年美国感染性疾病协会（IDSA）cIAI指南推荐药物轻-中度感染严重感染单一用药•头孢西丁•厄他培南•莫西沙星•替加环素•替卡西林/克拉维酸•亚胺培南/西司他丁•美罗培南•多利培南•哌拉西林/他唑巴坦联合用药•头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑•氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑•头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑•氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑•轻-中度cIAI：•2010年新版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗•2010年新版指南增加了莫西沙星、替加环素及头孢西丁单药治疗方案•重度cIAI：•2010年新版指南不再推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹腔感染2003版与2010版指南推荐用药区别：•G-菌耐药呈显著增加趋势(尤其是对氨苄西林/舒巴坦耐药的大肠埃希菌)2010年IDSAcIAI指南为何不推荐氨苄西林/舒巴坦？•大量研究显示，头孢曲松对产ESBL的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌无效•美国临床实验室标准化委员会(CLSI)严格规定，产ESBL酶细菌即使体外药敏对头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）敏感，临床上也必须报告耐药2010年IDSAcIAI指南为何不推荐头孢曲松等三代头孢菌素？我国关于腹膜炎的一些治疗建议感染类型治疗方法原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)•一般首选第3代头孢菌素(头孢曲松，头孢噻肟)•喹诺酮类是备选药物，尤其适用于对青霉素和头孢菌素过敏者继发性腹膜炎•门诊患者：口服环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；住院患者：宜静脉给药•重症患者：应与β-内酰胺类和抗厌氧菌药(甲硝唑)联用•复杂性腹腔感染：喹诺酮类（环丙沙星和左氧氟沙星等）与β-内酰胺类联合使用；