腹腔感染抗生素应用原则

腹腔感染的诊断和处理蒋卫民2020/2/19腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）•急性弥漫性腹膜炎•腹腔脓肿–膈下脓肿–盆腔脓肿–肠袢间脓肿细菌性腹膜炎分类•原发性腹膜炎•继发性腹膜炎•第三型腹膜炎腹腔感染(IAI)中的新概念•第三型腹膜炎•复杂腹腔感染•严重腹腔感染•以感染获得地点划分–社区获得性腹腔感染–医院获得性腹腔感染第三型腹膜炎•继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏•特点:–医院获得性感染–多为耐药菌–可能为肠道菌群易位复杂腹腔感染(cIAI)•单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物•复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物•大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度严重腹腔感染•伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染脓毒症（Sepsis）全身感染的分级•全身炎症反应(SIRS)•脓毒症(sepsis)•重症脓毒症(Severesepsis)•脓毒性(症)休克(Septicshock)•2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference感染分级的意义•用于临床实验和流行病学调查•评估预后–脓毒症：20%–重症脓毒症：40%–脓毒症休克：60%•250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占20-30%社区获得性腹腔感染•感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔•多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药•多为轻中度腹腔感染•如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染•多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染•可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染•可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗预测腹腔内感染控制失败的临床因素2020/2/19初始干预延迟(＞24h)疾病严重程度高(APACHEIIscore15)高龄并发症及脏器功能衰竭的程度低蛋白血症营养状态差累及腹膜或弥漫性腹膜炎的程度没有足够的清创或引流存在恶性疾病NOTE.APACHE,AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation抗菌药物不能代替引流•脓肿要引流•胃肠道穿孔要修补或切除•腔静脉导管要拔除•复苏•处理感染源–清除感染源–清创坏死组织–引流•应用抗菌药物•营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的外科处理•切除或转流感染源•适当消除坏死组织•腹腔冲洗•腹腔双套管冲洗引流•CT或B超导引的脓肿穿刺引流•腹腔开放疗法腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染应用抗菌药物的目的•清除感染灶内细菌•减少复发的可能•尽快促进感染症状的消退•避免SSI时机•临床怀疑腹腔感染–在明确感染发现前–在获得细菌学资料前•明确的腹腔感染–B超或CT–腹腔穿刺–手术–明确有全身或局部感染症状•紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素•在腹腔感染手术操作前腹腔感染常见致病菌•胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌•远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌•结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见社区获得腹腔感染抗菌药物的选择•轻、中度腹腔感染–单一用药：•氨基糖苷类：丁胺卡那霉素•-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦•碳青霉烯类：厄它培南–联合用药：•头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑•喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑社区获得腹腔感染抗菌药物的选择•重度腹腔感染–单一用药：•氨基糖苷类：丁胺卡那霉素•-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦•碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南–联合用药：•头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑•喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑•单环类：氨曲南+甲硝唑高危病人抗菌药物的选择•高危病人的识别–APACHEII–营养不良–心肺功能障碍–急慢性脏器功能障碍–免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）•需要使用超广谱的抗菌药物–第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑–碳青霉烯类–第四代喹若酮类抗感染药物疗程•腹腔感染症状完全消除–体温正常–WBC正常–胃肠道功能恢复•在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物–CT或B超寻找残余或第二感染灶–了解体液细菌培养与药敏结果社区感染治疗失败的病人•抗菌药物失败或反复发作感染–住院时间较长或反复住院–术前长时间使用抗菌药物–出现耐药菌•可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染注意！•虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势•轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物•可能会诱导耐药•相对广谱的抗菌药物反而有效、安全纽约M.C.Queens医院：1995-9619951996%的变化所有的头孢菌素55581106-80亚胺培南197474140院内感染15084-44耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每100p.d.0.750.48-36耐亚胺培南的绿脓杆菌6711368.7耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌08100Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理•机理•铜绿假单孢菌–外层细胞壁通透性降低–流出泵–碳青霉烯酶•例子–通道蛋白OprD丧失–MexA-MexB-OprM系统–金属-内酰胺酶鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理•机理•鲍曼不动杆菌–外层细胞壁通透性降低–碳青霉烯酶•例子–33-36kDa蛋白质丧失–金属-内酰胺酶–OXA型-内酰胺酶注意！•氨基糖甙类药物–药敏效果好–但有听毒与肾毒–最好能监测血药浓度–避免血动力学不稳定的病人–仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用医院获得性腹腔感染•程度多属中重度•致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表达ESBL的大肠杆菌•肠球菌可能参与感染经验性用药与目标性治疗•在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养•取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物–反应良好，不予更换–无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点目标性治疗•克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂•阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗防止反复打击:伴发感染•肺炎–CAP–HRP–HAP–VAP•血流感染(BSIs)–原发性BSI•无明确的感染灶•导管相关BSI–继发性BSI,伴有其它部位的感染灶•尿路感染(Urosepsis)–导管相关的尿道感染(CAUTI)•皮肤软组织感染–手术部位感染（SSI)–非手术部位感染•蜂窝织炎•坏死性蜂窝织炎与筋膜炎•肠源性感染(肠道菌群异位)?•MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993•胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。缺乏腔内营养导致肠功能障碍对严重腹腔感染免疫功能变化的认识