胃造瘘的诊治及护理

胃造瘘的诊治及护理消化科一病区严丽娟概述•经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是临床的一种新的内镜介入技术及管饲方法，在纤维内镜的协助下，用套管针经腹壁穿刺入胃腔，置入导丝。引导胃造瘘管经口腔、食管进人胃腔，从而形成的胃造瘘，以达到对不能经口进食的患者行胃肠道营养或胃肠道减压的治疗目的，是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术。优点•PEG方法重建消化道营养通路，患者易于接受，ＰＥＧ技术操作简单、安全易行、实用性强，疗效确切，创伤轻微，安全性好，手术并发症少，不需特殊设备及技术支持，费用相对低廉，患者易于接受，是一种值得推广的方法。适应症1.由于各种原因造成的经口进食困难引起的营养不良，而胃肠功能正常，需要长期营养支持者(一般认为需留置超过1个月者)且可以作为提供额外营养和胆汁替代的疗法2.继发于良性或恶性疾病所致的慢性肠梗阻的胃肠减压适应病种（１）中枢神经系统损伤引起的吞咽困难脑卒中、脑外伤、植物人等（２）头颈部肿瘤放疗或手术前后（３）呼吸功能障碍作气管切开者（４）食管穿孔、食管吻合口漏（５）腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者（６）重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者（空肠营养管）禁忌证(1)•严重心肺疾患(2)•精神失常不能合作者(3)•食管、胃十二指肠穿孔(4)•急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者(5)•腐蚀性食管损伤的急性期(6)•肝脏肿大，覆盖胃腔前壁(7)•胃前壁大面积病变或穿刺部位有肿瘤者(8)•各种原因引起的食管贲门狭窄的患者如食管癌、食管狭窄(9)•食管静脉曲张患者(10)•胃前壁与腹壁不能贴近者(11)•估计几天内会死亡的患者等不宜行PEG术前准备哪些？术前准备心电图检查、凝血检查、心电血压血氧检测建立静脉通道禁食６～８ｈ口腔清洁经皮内镜下胃造瘘术(PEG)简单手术过程术后护理？术后一般护理绝对卧床休息24h严密监测：体温、脉搏、呼吸、血压及神志严密观察患者有无剧烈胸痛，腹痛、腹胀，呕血，黑便现象伤口局部有无渗血渗液情况，有无红肿热痛术后管道维护术后1周每日造瘘口伤口换药，保持胃造瘘口清洁干燥根据胃造瘘管的轴，每天转动180°以利胃瘘道的形成约10天瘘口愈合后可将固定片直接贴紧皮肤固定，35d后每24h松动并旋转盘片保持清洁与通畅，一般是每8～12h常规冲洗一次，每次管饲前后均冲洗1次避免造瘘管的固定片固定过紧,造成皮肤黏膜糜烂及胃内端陷入黏膜下窦道中快速释放夹由管的末端向前依次夹放,避免在固定位置夹放损坏胶管如以减压为目的作胃造瘘者，术后每日用生理盐水冲洗导管，以防堵塞饮食护理术后禁食禁水24h术后24h经胃造瘘管注入温开水约50ml，观察胃造瘘管是否通畅，造瘘口有无渗液连续两天后改予管饲流质，先50ml，每日2次，后按照个体差异予流质每次250ml以下，每天4次每次经造瘘管注入食物，然后用30ml温水冲洗导管，保持导管通畅每次进食时抬高床头使患者处于半卧位或坐位进食后保持此姿势30～60分钟，以减少胃食管反流并发症？并发症•大量的临床回顾性研究表明：10～16％成人及儿童患者PEG术后至少发生一种并发症•胃造瘘管周围感染、气腹、造瘘口周围蜂窝织炎、损伤结肠或肝脏、窒息，吸入性肺炎、坏死性筋膜炎、胃腹腔瘘、胃肠溃疡、造瘘管位移造成空肠穿孔、肉芽组织过长、腹壁窦道长期存在、造瘘管蘑菇头移人胃壁内致其填塞、蘑菇头脱落造成小肠梗阻等常见的护理并发症及对策营养液外渗，细菌繁殖置管时间过长、固定的蘑菇帽变形、松软、腹压增高是导致营养液外渗、淋浴对策：沐浴时应避免淋湿造瘘口，保持造瘘口的清洁干燥。定期查腹部情况．避免腹胀的发生。一旦出现造瘘口周围感染．造瘘口周围出现红肿、疼痛或有脓性分泌物。先用2％过氧化氢清洗，再用O．9％氯化钠溶液清洗后涂氧化锌软膏保护，必要时按医嘱使用抗感染药治疗。(1)造瘘口周围皮肤感染：常见的护理并发症及对策胃内容物从造瘘口渗出、长期刺激造瘘有关对策：平时每日早、中、晚用10％氯化钠溶液清洗局部可以预防肉芽组织生长所引起的局部出血(2)造瘘口肉芽组织生长常见的护理并发症及对策患者烦躁自行拔管、使用时间过长水囊破裂、翻身不慎拉脱对策：烦躁的患者用腹带固定、包扎，动作轻柔。若使用的是一次性水囊胃造瘘管最好每隔34个月更换，发现管道变软，有异常情况应及时到医院更换。一旦发生脱管，应立即停止喂食，取半卧位。用安尔碘或75％乙醇消毒造瘘口外周。(3)脱管常见的护理并发症及对策食物的颗粒过大，速度过慢造成食物黏附管腔、药物与食物配伍不当、加温器固定于管道某一位置过久造成瘘腔内液体固化、对策：所有食物均用搅拌机搅碎调匀；喂药时药片要研碎溶解后注入，给药后用30～50ml温开水冲洗管道1次，尽量避免与营养液混在一起。持续滴6h后,用37℃左右的生理盐水或温开水50ml稍加压力冲洗,每隔2h移动加温器位置一次,如阻塞未通,可试控用导丝轻轻置入导管内有可能再通(4)堵管：常见的护理并发症及对策喂食量过多，胃肠道功能异常，炎症对策：每3～4小时抽吸胃液，如残留量大于150ml,应暂停鼻饲并及时通知医生。如鼻饲大于10日引起腹胀可改为定量鼻饲,200～250ml/次,4～5次/日。（5）腹胀、腹痛：：常见的护理并发症及对策营养液的配制及食物存放不当、温度过低、乳酸和脂肪过多及渗透压高的营养液、长期大量使用广谱抗生素使肠道菌群失调对策：营养素的合理搭配，防止食物污染。使用加温装置，使之保持35～40℃，能有效的减少腹泻。为病人腹部保暖，防止受凉。每日更换营养泵管。,如病人出现腹泻,应及时将大便送检,为临床医生提供信息,在排除感染性腹泻后,遵医嘱及时从输注管内注入止泻剂。(6)腹泻：外科手术造瘘•管式胃造瘘术（Janeway）管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术•活瓣管式胃造瘘术（Spivack）•隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术•荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种出院指导1•造瘘管维护知识的宣教2•掌握胃造瘘管正确的使用方法3•教会患者及家属营养灌注技术相关知识4•营养指标进行监测，及时调整营养液的成份和量，使治疗达到满意效果5•观察并发症，一旦有呛咳、发热、局部皮肤感染等不适就应立即就诊